LA SINDROME DI MÜNCHAUSEN PER PROCURA – Aggiornamento

pdfDi questa condizione me ne sono già occupato1; di recente è stata trattata dal Prof. Ugo Fornari2 e di essa c’è anche l’aggiornamento del DSM-53.

Cominciamo da quest’ultimo.

Il capitolo è quello del “Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati” (pag 357), paragrafo del “Disturbo fittizio” (pag. 375).

Non è più chiamata sindrome di Münchausen per procura ma Disturbo fittizio provocato ad altri (precedentemente disturbo fittizio per procura); la denominazione ufficiale è quindi quest’ultima e non più quella di sindrome di Münchausen per procura. I criteri diagnostici sono i seguenti:

A. Falsificazione di segni o sintomi fisici o psicologici, o induzione di un infortunio o di una malattia in un altro individuo, associato a un inganno accertato.

B. L’individuo presenta un’altra persona (vittima) agli altri come malata, menomata o ferita.

C. Il comportamento ingannevole è palese anche in assenza di evidenti vantaggi.

D. Il comportamento non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale, come il disturbo delirante o un altro disturbo psicotico.

Il DSM aggiunge che la prevalenza del disturbo è di circa l’1% in ambito ospedaliero, l’esordio avviene nella prima età adulta (e non dopo la separazione coniugale) spesso dopo il ricovero di un figlio, e come esempi riporta la presenza di falsi sintomi neurologici, la contraffazione di un test di laboratorio, la falsificazione di cartelle cliniche, l’ingestione di sostanze per simulare una malattia (insulina, warfarin), ecc.

Se stiamo alla lettera dei criteri diagnostici, chi nelle separazioni presenta i figli come malati di un disturbo fittizio, la cosiddetta alienazione parentale, non sono le madri ma i padri, ma sorvoliamo.

Vediamo cosa aggiunge il prof. Fornari.

Questa condizione viene trattata a pag 673 del testo citato, e risulta “caratterizzata da patologie multiple (ipoevolutismo somatico, dismorfismi di varia natura, manifestazioni ematiche, respiratoria, gastrointestinali, otorinolaringoiatriche, disfunzioni a carico di vari organi e apparati) denunciate come presenti nella storia clinica del bambino, da una sintomatologia persistente o ricorrente (sepsi, diarree, febbri, crisi epilettiche, esami di laboratorio artatamente alterati, ecc.) raccontata dalla madre (più frequentemente) o dal padre e da un conseguente accanimento terapeutico, che non trova giustificazione clinica alcuna”.

Di solito” prosegue il Prof. Fornari, “il bambino, che è accompagnato da diversi medici con frequenza eccessiva e immotivata e con richieste prescrittive e angoscianti da parte di un genitore erroneamente convinto che il proprio figlio sia malato, collude con il genitore e simula la malattia, i cui sintomi scompaiono quando il bambino è separato dal genitore che ‘fabbrica’ e ‘manipola’ la sua condizione di malattia”.

Cosa accade nelle separazioni cosiddette conflittuali4?

Il bambino, o la bambina, presenta dei comportamenti sessualizzati precoci, oppure confida alla madre di essere stato/a oggetto di attenzioni particolari da parte del padre.

La madre, preoccupata da tutto ciò, fa vedere il figlio, o la figlia, da uno psicologo o da un ginecologo per essere rassicurata su quanto ha osservato o le è stato rivelato.

A questo punto, da parte dei consulenti del padre, viene fatta la diagnosi di sindrome di Münchausen per procura con l’obiettivo di screditare il comportamento della madre, dimostrare che si tratta di un genitore patologico, inaffidabile. Naturalmente, quanto più vere sono le accuse dei figli tanto maggiore sarà l’accanimento del padre e dei suoi consulenti per screditare le accuse di abusi sessuali.

Il Prof. Fornari conclude scrivendo che “La storia clinica del minore è quindi il principale documento di cui deve entrare in possesso il consulente, prima di procedere nelle sue indagini e di formulare giudizi tanto pesanti quanto errati definendo come maltrattanti e patologici, e quindi non idonei nelle loro funzioni, certi genitori che tali non sono”.

Come procedono invece certi consulenti?

Avendo come unico obiettivo quello di difendere il padre pedofilo (cosa per la quale si fanno pagare a peso d’oro) devono in ogni modo screditare la testimonianza del minore; per cui, senza mai sottoporre a visita madre e bambino, senza conoscere la storia clinica, si lanciano in ardite ricostruzioni diagnostiche virtuali che incantano gli operatori del Diritto, soprattutto quando sostenute da una marea di titoli ostentati nella loro carta intestata, che occupano mezza pagina.

Di seguito un esempio emblematico.

munch In questa vicenda, che risale a qualche anno fa, c’era già stata una CTU che aveva escluso la presenza della PAS. Poiché occorreva screditare la testimonianza del minore il padre si rivolse a un consulente che senza visitare né la madre né il minore, si lanciò in questa e altre ardite diagnosi virtuali, per cui alla fine la madre si trovò appioppate oltre questa diagnosi anche quella di madre malevola5 e di genitore alienante, e il minore quella di PAS e di essere uno smemorato (cosiddetta amnesia infantile6).

2Fornari U (2015), Trattato di Psichiatria Forense. UTET Giuridica, Milano.

3APA (2014), Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione, DSM-5. Raffaello Cortina Editore.

4Come già detto e scritto più volte, vengono spacciate per conflittuali quelle separazioni coniugali che fanno seguito a violenza in famiglia o abusi sessuali incestuosi sui bambini.

OSSERVAZIONI CRITICHE in merito al paragrafo “La sindrome da alienazione parentale” del Trattato di Psichiatria Forense di Ugo Fornari*

pdfIl paragrafo citato è ricompreso nel capitolo “Accertamenti psicologici e psichiatrici nella minore età”; purtroppo ogni volta che ci si approccia alla teoria della PAS non è difficile cadere nella disinformazione data la grande mole di notizie esistenti non sempre di certa obiettività scientifica. Informazione non veritiera cui non fa eccezione lo scritto in oggetto.

La prima informazione non veritiera è la seguente: «La PAS … proposta dallo psichiatra statunitense Richard A. Gardner».

Ebbene, Gardner non era psichiatra, lui stesso nelle sue note biografiche non ne fa cenno1; non si è specializzato né in pschiatria, né in psichiatria infantile né in medicina legale.

Di Gardner viene citato l’articolo del 1985 ma si omette di precisare che tale articolo comparve su una rivista di opinioni, l’Academy Forum della AAPDP2, e non su una rivista scientifica.

Già da questi elementi preliminari si comprende che tale teoria è solo l’opinione personale di un medico senz’arte né parte, che non meriterebbe nemmeno la citazione in un trattato di psichiatria forense.

Seconda informazione che si presta a fraintendimenti: «Si tratta di una patologia relazionale …»; il concetto di patologia relazionale è fuorviante. Patologia rimanda a malattia, sofferenza; possono ammalarsi le persone ma non le relazioni. Le relazioni possono essere disfunzionali ma non patologiche. L’espressione è giornalistica più che medica, ed è comunque imprecisa.

L’autore riporta che Gardner affermava che in presenza di reali abusi la nozione di PAS non è applicabile, ma omette di segnalare l’illogicità del pensiero di Gardner laddove egli considera come primo ‘sintomo’ della PAS proprio le denunce di abusi sessuali (campagna di denigrazione); a questo punto, per Gardner, le denunce di abusi sessuali sono, allo stesso tempo, criterio di esclusione della PAS ma anche primo sintomo della PAS. L’illogicità è evidente.

Ma ancora più illogica è un’altra affermazione di Gardner, e cioè che, secondo lui, la maggior parte delle denunce di abusi sessuali sono vere ma se fatte nel corso della separazione sono false3.

L’autore riporta, e non poteva essere diversamente, i famigerati otto sintomi della PAS; omette però di precisare che quelle otto descrizioni non sono affatto sintomi; sintomo in medicina, e per analogia in psichiatria, è ciò che il paziente riferisce al medico, sintomo è ciò che fa star male una persona e la porta a recarsi da un medico per dirgli cosa lo fa star male. Non è che il medico incontrando una persona per strada gli possa dire che ha dei sintomi; il medico non può sapere quali sintomi ha la persona che ha di fronte fino a quando non è la stessa persona a parlargliene. Il medico può cogliere alcuni segni di una malattia o di una sindrome, ma non i sintomi. E facciamo le solite precisazioni, che però l’autore conosce bene.

Sintomo è, in medicina come in psichiatria, un qualcosa che provoca sofferenza soggettiva, che fa star male (es. non dormire la notte, sentirsi spossato, sempre stanco, sentire delle voci inesistenti, ecc).

Segno è ciò che il medico rileva oggettivamente durante la visita medica o, in psichiatria, il colloquio clinico.

Sindrome è, in medicina, «un gruppo di sintomi segni e dati di alterata morfologia e/o funzione, correlati da peculiarità anatomiche, fisiologiche, biochimiche4»; in psichiatria parliamo di sindromi, anche se il termine non è proprio corretto, per indicare condizioni di ansia o di depressione (sindrome ansiosa, sindrome depressiva, sindrome ansioso-depressiva) che andrebbero meglio qualificate, magari come disturbi dell’adattamento, ecc. Ma c’è sempre una persona che riporta al medico dei sintomi che gli causano disagio psichico.

I sintomi dei disturbi mentali sono stati codificati magistralmente da Karl Jaspers nel suo testo, Psicopatologia generale; nessuno dei cosiddetti sintomi indicati da Gardner si ritrova nel testo di Jaspers. Anzi, è il contrario: per Gardner è sintomo di disturbo mentale la mancanza di ambivalenza mentre per Jaspers è sintomo la presenza di ambivalenza (es. schizofrenia); e, ancora, per Gardner è sintomo l’assenza di senso di colpa mentre per Jaspers è sintomo di psicopatologia la presenza di senso di colpa (es. grave depressione).

Ma ciò che non viene evidenziato nel paragrafo citato è che le otto descrizioni di Gardner non sono affatto sintomi, né segni di una sindrome, non fanno parte della semeiologia medica o psichiatrica. Si tratta di pure invenzioni di Gardner che non trovano riscontro nella letteratura medica o psichiatrica.

A pag. 676 si legge: «È superfluo segnalare il danno psicologico … che questa sindrome può causare nel bambino». Quale danno di grazia?

Conosco personalmente alcuni bambini ai quali fu diagnosticata la PAS; tutelati e protetti dalle loro madri, sono adesso ragazzi in perfetta buona salute, con ottimo inserimento sociale; c’è il piccolo campione di calcio, il promettente musicista, ragazze che si avviano verso splendide carriere universitarie. Se la PAS causa tutto ciò mi dispiace non aver avuto da piccolo un po’ di PAS.

Celie a parte, egregio prof. Fornari, la PAS, o il suo derivato tossico alienazione parentale, sono pura invenzione che hanno la finalità di occultare le violenze in famiglia e gli abusi sessuali sui minori5.

Le dirò di più: «La regolare ricorrenza tra diagnosi di PAS e violenze o abusi in famiglia porterebbe quasi a ritenere il ricorso alla teoria della PAS (o alienazione parentale o disturbo relazionale) indizio consistente della presenza, nella famiglia separata o che si sta separando, di violenze o abusi sessuali. La PAS (o alienazione parentale o disturbo relazionale) consente al presunto maltrattante o presunto abusante di difendersi dal processo e non nel processo6».

* Fornari U (2015), Trattato di Psichiatria Forense, pagg 674-676. UTET Giuridica, Milano.

1 Gardner fornisce alcune note autobiografiche nel suo libro autopubblicato The Psychoterapeutic Tecnics of Richard A. Gardner, riportato da Vaccaro S e Barea Payueta C, La presunta sindrome di alienazione genitoriale – Uno strumento che perpetua il maltrattamento e l’abuso, EdIt, Firenze, 2011. http://www.editpress.it/cms/book/pas-presunta-sindrome-di-alienazione-genitoriale

4 Coppo M, Un metodo per la diagnosi. http://www.andreamazzeo.it/docu/coppo.pdf

5 CRISMA M, ROMITO P (2007), L’occultamento delle violenze sui minori: il caso della Sindrome da Alienazione Parentale. RivistadiSessuologia,31(4):260. http://www.eurogiovani.provincia.pu.it/fileadmin/grpmnt/1037/materiale_dott.ssa_Romito_3.pdf

6 Mazzeo A (2016), Ragioni negatorie dell’esistenza scientifica di una sindrome di alienazione parentale e strategie per il contrasto della perizia, capitolo del libro “Il minore nel conflitto genitoriale – Dalla sindrome di alienazione parentale alla legge sulle unioni civili”, di Cassano G (a cura di), Giuffrè Editore.pdf

PROFESSORI VERI E FALSI PROFESSORI

Nel singolare mondo della psicologia giuridica capita frequentemente di imbattersi in colleghi (psichiatri, psicologi e neuropsichiatri infantili) che vantano la qualifica di Professore.

Una verifica sul web, come in questo caso consente agevolmente di verificare che alcuni di coloro che si qualificano come Professori non lo sono affatto, poiché non hanno un rapporto strutturato con l’Università ma hanno solo ricevuto saltuariamente un incarico di insegnamento di poche ore, in regime di consulenza esterna come prestazione professionale.

Questo non è sufficiente a fare di un Dott. un Prof.

Possono utilizzare la qualifica di Professore solo i Professori ordinari e i Professori associati, vincitori di concorso pubblico universitario, incardinati nel ruolo universitario.

È recente un chiarimento sulla questione da parte dell’Ordine dei Medici di Genova.

Come si legge, l’abuso della qualifica accademica di Professore è sanzionabile ai sensi dell’art. 498 del Codice penale.

Questo è un ottimo modo per ricusare quei CTU, afferenti solitamente alla psicologia giuridica, che si qualificano in Tribunale, cioè pubblicamente, con la qualifica di Professore senza averne i titoli.

In primo luogo commettono un reato, e non credo che l’ufficio di CTU (il CTU è un pubblico ufficiale) si addica a chi ha commesso un reato.

In secondo luogo chi si autoattribuisce titoli che non ha non è persona molto affidabile sul piano della correttezza professionale.

Sembra che il vizietto di Gardner, spacciarsi per professore universitario senza averne i titoli, abbia preso piede.

PROVOCATI E PROVOCANTI

Provocazione è l’atto del provocare; una delle connotazioni dell’atto del provocare è quella sessuale, inteso come atto che tende a suscitare il desiderio sessuale.

Curiosamente nel dizionario Treccani la provocazione sessuale viene definita come “atto, atteggiamento femminile (o anche eventualmente maschile) che tende ad eccitare sessualmente l’uomo e indurlo a proposte erotiche”.

Bella la concessione – anche eventualmente maschile – ma chi viene provocato, eccitato sessualmente è, per la Treccani, solo e soltanto l’uomo, assegnando alla donna il ruolo di provocante.

E sì, da Eva in poi, cioè da quando si ha notizia della prima donna, è lei la provocante, e l’uomo, meschino, il provocato. Peccato che il participio presente non sia stato ancora sostantivizzato, definendo così, una volta per tutte, la donna come l’essere provocante per antonomasia, colei che agisce la provocazione sessuale, e il maschio, sempre più meschino, il provocato, colui che subisce la provocazione sessuale.

Ma siamo proprio sicuri che le cose stiano così?

Entro che misura colui che si sente provocato contribuisce alla propria provocazione?

Gli studi sulla percezione ci hanno insegnato che in realtà noi percepiamo quello che ci aspettiamo di percepire non quello che è il reale stimolo sensoriale; la nostra mente, cioè, completa lo stimolo sensoriale, potendo arrivare a farci vedere (o sentire) anche quello che non esiste.

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Nella figura non è disegnato alcun triangolo eppure ne vediamo ben due, uno totalmente bianco senza linee di contorno sovrapposto a uno analogamente bianco ma contornato da linee nere.

 

 

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Per non parlare delle infinite illusioni ottiche. Si tratta di un calice un po’ barocco o di due profili?

 

 

Bene, le cose funzionano così anche con la provocazione; chi si sente provocato in realtà vede provocazione dove non c’è provocazione.

Ma il punto cui volevo arrivare non è questo; l’ho presa alla lontana per arrivare a una questione di grande attualità nei media in questi giorni.

Possono i boccoli di una bambina di 5 anni essere provocanti? Eccitare cioè sessualmente l’uomo?

Può il sorriso triste di una bambina di 5 anni (perché è così il sorriso di Fortuna in quella famosa fotografia, triste, doloroso) essere provocante? Eccitare cioè sessualmente l’uomo?

Forse i riferimenti (etici, morali, culturali) li ha persi qualcun altro.

L’INSOSTENIBILE INUTILITÀ DELLA PSICHIATRIA SALENTINA

(e forse dell’intera regione Puglia)

Per lunghi decenni la psichiatria salentina è stata rappresentata da una grossa struttura manicomiale, l’Ospedale Psichiatrico Interprovinciale Salentino (OPIS), che ricoverava i pazienti provenienti dalle tre province salentine; nato nei primi anni del 1900 come Manicomio provinciale di Terra d’Otranto, sulla scorta della legge sui manicomi varata nel 1906, venne istituito dall’allora Provincia di Terra d’Otranto e mantenne la sua unitarietà anche quando, nel 1923, la Provincia di Terra d’Otranto venne smembrata nelle attuali tre Province autonome di Brindisi, Lecce e Taranto.

Risale a quegli anni il primo attacco delle istituzioni politiche locali ai diritti delle persone con disturbi psichici; il manicomio perse allora la sua caratteristica tipologica di Ente pubblico per acquisire il carattere privatistico proprio di un’istituzione che vive di vita propria, sganciata dagli interessi della comunità locale. Il manicomio di Terra d’Otranto si trasformò infatti nel Consorzio OPIS, con un suo Consiglio di amministrazione che non coincideva più con il Consiglio provinciale, espressione della volontà popolare liberamente espressa in elezioni democratiche.

Questo ‘peccato originale’ della psichiatria salentina si è poi riverberato a cascata sugli eventi futuri determinando quell’arretratezza culturale che caratterizza ancor oggi le istituzioni psichiatriche della nostra Provincia.

Il Consorzio OPIS, difatti, cominciò a operare perseguendo i suoi fini istituzionali, certo, ma che non coincidevano più con quelli dell’Istituzione Provincia, dalla quale pur dipendeva; fu così che si addivenne, con notevole ritardo rispetto alla legge istitutiva, alla creazione del Servizio di Igiene Mentale Provinciale (SIM)1; non solo si registrò un ritardo quasi decennale rispetto alla legge ma si verificò il paradosso dei paradossi.

I SIM provinciali, difatti, in tutta Italia venivano istituiti dalle Amminiostrazioni Provinciali, con l’obiettivo di svolgere nel territorio l’assistenza ai pazienti psichiatrici riducendo così il ricorso all’ospedalizzazione indiscriminata, riducendo così la spesa per l’assistenza psichiatrica, o comunque in parte riconvertirla, da spesa meramente manicomiale a spesa anche territoriale; la Provincia di Lecce, che aveva già delegato al Consorzio OPIS l’assistenza psichiatrica ospedaliera, pensò bene di delegarvi anche quella territoriale. Per via di questa delega il SIM provinciale venne istituito dal Consorzio OPIS, e cioè dalla medesima istituzione con la quale il SIM, per mandato istituzionale si poneva in antagonismo.

Tipica situazione edipica, direbbe qualcuno, nella quale un padre (il consorzio OPIS) mette al mondo un figlio (il SIM) destinato, se non proprio a soppiantarlo – i tempi non erano ancora maturi -, perlomeno a ridimensionare il suo ruolo nell’assistenza psichiatrica; e un Edipo non sufficientemente elaborato porta sempre dei danni, come c’insegna certa psicanalisi.

Giungeva in fretta il 1978 con la sua Legge n° 180 e con la successiva Riforma sanitaria che istituiva le Unità Sanitarie Locali (USL); il SIM provinciale venne smembrato nei, dapprima, 10 e poi tredici Centri di igiene mentale (CIM) di ciascuna USL ma per fortuna non perse il patrimonio, sia pur ancora nascente, di cultura ed esperienza accumulato nell’assistenza psichiatrica territoriale.

Nella fase di transizione tra il vecchio modello manicomiale e il nuovo modello territoriale, un grosso impulso alla realizzazione della riforma veniva dalle Amministrazioni provinciali che trovavano le loro convenienze, sia economiche (il modello territoriale ha costi minori rispetto a quello ospedaliero) sia politiche visto che decentrava nel territorio attività e personale sino ad allora concentrato nell’istituzione manicomiale; ma l’Amministrazione provinciale di Lecce aveva delegato, o se si vuole, appaltato, l’assistenza psichiatrica territoriale al Consorzio OPIS, ente pubblico che operava secondo logiche privatistiche.

Il primo direttore del SIM provinciale è stato il compianto prof. Rodolfo Belsanti, Vice-presidente della Lega di Igiene Mentale. Il prof. Belsanti, pur con la drammatica carenza di organico (un solo psichiatra per ciascun CIM) diede notevole impulso alla territorializzazione dell’assistenza psichiatrica e stimolò i CIM alla creazione delle prime strutture intermedie, che in effetti videro la luce negli anni ’80 e accolsero pazienti dimessi dall’ospedale psichiatrico.

Il pensionamento del prof. Belsanti e l’arrivo al SIM, nel frattempo divenuto DSM (Dipartimento di salute mentale) di direttori poco avvezzi all’assistenza territoriale dei pazienti con disturbi mentali ha non solo frenato il processo di territorializzazione ma addirittura provocato, sopratttutto nei tempi più recenti, un’inversione del processo di territorializzazione dell’assistenza psichiatrica.

La carenza di strutture intermedie a gestione diretta del DSM ha portato alla proliferazione di una miriade di comunità residenziali psichiatriche e quindi all’incremento della istituzionalizzazione dei pazienti psichiatrici sino a numeri pre-180.

Di questo processo involutivo ha dato atto il CSV Salento con una sua pubblicazione dal titolo emblematico: “Psichiatria, 180 passi indietro2.

A mero titolo di esempio, il solo CIM di Lecce, rinominato CSM (ma non è certo il cambio del nome che può cambiare la sostanza), nel 2001 contava circa 20 pazienti inseriti in comunità residenziali, nel 2013 è giunto a inserirne circa un centinaio.

Questo incremento si comprenderebbe laddove ci fosse stato un parallelo aumento della frequenza nella popolazione di patologie mentali gravi; ma così non è, tant’è vero che i nuovi casi di schizofrenia si contano ormai col lanternino.

E allora come spiegare tutto questo?

Con il venir meno dell’assistenza psichiatrica nel territorio, ovvero, come si scriveva negli anni ’70, “nel luogo di realtà ove con consuetudine si svolge l’individualità umana normale o malata”.

Compito istituzionale dei CIM/CSM è quello di assicurare l’assistenza ai pazienti psichiatrici nel territorio, nelle loro case, nei luoghi di svago, nei luoghi di lavoro, nelle scuole, ecc. Senza un concreto impegno in attività di assistenza domiciliare, da svolgere all’esterno della sede del CSM, nel territorio dove i pazienti vivono, si ritorna inevitabilmente all’istituzionalizzazione, alla creazione di luoghi speciali e separati ove le persone con disturbi mentali trascorrono la loro intera esistenza; si ricrea l’apartheid psichiatrico, tipico delle istituzioni manicomiali del passato ma tuttora attuale anche se le nuove istituzioni si chiamano comunità residenziali o semiresidenziali, centri diurni, laboratori protetti, ecc.

Il paziente si ritrova a girare sempre sulla stessa giostra dell’istituzionalizzazione, magari più sofisticata, più tecnologica, ma sempre dentro il recinto del circuito assistenziale psichiatrico. E a fine giro, quando i tecnici decidono che non è più riabilitabile si ritrova in un altro circuito, quello delle strutture socio-assistenziali, dove costa meno alle ASL, anzi deve pagare lui stesso per poterci restare.

Deriva da qui l’inutilità di una psichiatria, quella pubblica, che si mostra sempre più incapace di svolgere il proprio mandato istituzionale, incapace di assicurare ai pazienti psichiatrici una dignitosa esistenza nel loro domicilio, riducendo il ricorso alla ospedalizzazione e alla istituzionalizzazione prolungata. Una psichiatria sempre più autoreferenziale e parassitaria, che ha dei costi sempre maggiori per un’assistenza sempre peggiore. Una sorta di moloch che fagocita persone ed espelle relitti umani.

1La legge che istituiva i Servizi di Igiene Mentale Provinciali, la Legge Mariotti, è del 1968, ma è solo nel 1975 che il Consorzio OPIS istituisce il SIM della provincia di Lecce.

2CSVS: Visti da noi . Lo sguardo del volontariato sui bisogni del territorio. Redazione Volontariato Salento, 2011.

SCHIZOFRENIA – III

Abbiamo visto nel post precedente come le critiche ai concetti di demenza precoce e schizofrenia siano state portate da illustri studiosi sin dalla nascita di essi. Vediamo di approfondire.

 La prima questione è quella di stabilire se sia legittima sul piano scientifico l’unificazione sotto un’unica ‘malattia’ di condizioni comportamentali descritte separatamente.

 Collochiamoci mentalmente in quell’epoca. Siamo nella seconda metà del 1800, i medici che lavorano negli ospedali psichiatrici assistono i soggetti che vi sono rinchiusi cercando di alleviare le loro sofferenze e ricorrendo a metodi terapeutici non proprio ortodossi ma comunque confacenti a quelle che erano le concezioni mediche correnti.

 Alcuni di questi medici provavano a dare un nome alle alterazioni comportamentali che osservavano, di solito utilizzando una terminologia derivata dal latino classico, con una certa analogia con le scienze naturali che già dal 1700 avevano denominato e classificato molti fenomeni naturali.

 Tentativi di classificazione delle alterazioni comportamentali erano stati fatti già nel 1700 da alcuni naturalisti, ma senza molta fortuna; sul modello delle scienze naturali venne applicata alle malattie la medesima tassonomia di classe-ordine-genere.

 Nella classificazione di Boissier de Sauvage, il più grande medico del 1700, soprannominato l’Ippocrate del 1700, direttore della facoltà medica della prestigiosa università di Montpellier, i disturbi mentali erano riuniti nella classe VIII che comprendeva 4 ordini e 23 generi di malattia.

 Anche Linneo propose una sua classificazione dei disturbi mentali, raggruppati nella classe V, suddivisa in tre ordini: disturbi ideali (della sfera intellettiva), disturbi immaginari (dell’attività sensoriale) e disturbi patetici (della vita emotiva).

 Nel 1800 alcuni medici cominciarono a dare un nome alla alterazioni comportamentali che osservano negli ospedali psichiatrici. Nel 1863 Kahlbaum descrisse la vesania tipica (prevalenza di convinzioni deliranti), nel 1871 Hecker descrisse l’hebefrenia (malattia della mente giovane: Ebe è la dea greca simbolo della giovinezza) e nel 1874 ancora Kahlbaum descrisse una terza malattia che chiamò catatonia (prevalenza di disturbi del comportamento motorio). La questione di analizzare se tali entità abbiano le caratteristiche delle malattie sarà affrontata nel prossimo post.

 L’operazione compiuta da Kraepelin è stata quella di unificare queste tre ‘malattie’ in una nuova entità che lui ha chiamato dementia praecox, o demenza precoce. Qual è stato il criterio unificante identificato da Kraepelin? La comune evoluzione, a suo giudizio, in una sorta di demenza che si manifestava in una età precoce rispetto a quella dei soggetti anziani.

 Di fronte alle critiche alla sua teoria Kraepelin fu costretto ad ammettere che il cosiddetto esito in demenza di queste tre condizioni non solo non era obbligatorio (non tutte evolvevano in demenza) me che addirittura non era nemmeno il più frequente (la maggioranza di queste condizioni non evolveva mai in demenza, come aveva già dimostrato il Prof. Parant nella sua relazione al congresso del 1904 – ved. post precedente).

 Ma ormai questa teoria unificante aveva preso piede, era comoda per gli psichiatri dell’epoca e nonostante le evidenze contrarie venne mantenuta e rafforzata; un po’ come la teoria eliocentrica che venne mantenuta per duemila anni, fino a Copernico che la smentì.

 Dopo qualche anno giunse Bleuler, con la parola schizofrenia che ha affascinato letteralmente generazioni di psichiatri, e così ci ritroviamo ancora con questo totem anacronistico.

 Un autentico gioco di prestigio, quello compiuto da Bleuler; sostanzialmente egli riconobbe che il criterio di Kraepelin dell’evoluzione in demenza non reggeva alle critiche e pensò di mantenere l’unitarietà di quelle condizioni utilizzando come criterio unificante non più l’evoluzione in demenza ma la dissociazione delle funzioni psichiche tra loro.

 Logica vuole che se io costruisco un insieme (demenza precoce) in base a un criterio unificante che poi si rivela infondato non posso mantenere in piedi lo stesso insieme solo cambiandogli nome (schizofrenia) e dicendo che adesso il criterio unificante non è più quello di prima ma un altro di mia invenzione.

Nella prima metà del 1900 uno dei più grandi psichiatri in assoluto della storia della psichiatria, Jaspers affermò categoricamente che “un esito uguale non è una prova per l’identità delle malattie”. Jaspers ci dà una grande lezione di clinica affermando che se due o più malattie hanno un esito uguale questo non significa che siano malattie uguali.

Da questa affermazione di Jaspers viene l’esempio che ho fatto nel mio articolo: molte malattie del fegato (epatiti virali, epatopatia alcolica, epatopatia biliare, ecc.) hanno in comune l’esito in cirrosi epatica. Ma la medicina non unifica queste malattie in base al comune esito, non le cura nello stesso modo, non le considera originate dalla stessa causa.

 A mio modesto parere continuando a parlare di schizofrenia siamo davvero fuori dalla metodologia clinica, dalla medicina delle evidenze scientifiche.

Per citare autori recenti, il grado di attendibilità della psichiatria quando formula la diagnosi di schizofrenia è lo stesso dell’astrologia che in raggruppamento di 3-4 stelle ci vede una costellazione.

REFERENZE BIBLIOGRAFICHE

 Japspers K: Psicopatologia generale. Il Pensiero Scientifico Editore, 2000.

 Poland J: Bias and Schizophrenia, in Caplan: Bias in psychiatric diagnosis, Jason Aronson 2004.

SCHIZOFRENIA – II

BleulerLa parola schizofrenia, pur costruita con due termini derivati dal greco antico, ‘schizo’ che significa diviso, scisso, e ‘frenia’ che significa mente, anima, è in realtà un termine molto più recente; la sua nascita risale al 1911 e si deve a uno psichiatra svizzero, Eugene Bleuler.

Il Dr Beluler, direttore di una clinica psichiatrica universitaria a Zurigo, in realtà non ha scoperto proprio nulla, si è solo limitato a cambiare nome a una ‘malattia’ identificata da uno psichiatra tedesco, Emile Kraepelin, docente di psichiatria all’Università di Heidelberg e poi a Monaco di Baviera, e da lui chiamata demenza precoce.

Ma anche l’illustre Kraepelin non è che abbia quei grandi meriti che la psichiatria gli riconosce; si è limitato a unificare, a suo giudizio, delle condizioni cliniche e comportamentali già descritte da altri medici prima di lui.

Si aprono quindi due importanti questioni:

a) da un lato quella di valutare la legittimità, sul piano scientifico, di unificare delle condizioni che altri hanno descritto singolarmente;

b) dall’altro quella di valutare se tali condizioni avessero a loro volta caratteristiche di malattia.

Di fatto c’è che sia la diagnosi di schizofrenia (Bleuler) sia quella di demenza precoce (Kraepelin) incontrarono all’epoca, siamo tra la seconda metà del 1800 e i primi anni del 1900, delle critiche di non poco conto.

Una prima critica è quella del Dr Victor Parant, Direttore della Maison de Santé di Tolosa. Nell’agosto del 1904 al Congrés des aliénistes et neurologistes il Dr Parant nella sua relazione cita una casistica degli ultimi dieci anni del suo lavoro affermando che la denominazione di demenza precoce poteva applicarsi al 4-25% dei casi e non alla totalità del campione studiato.

Egli scrive:

 On veut donner ce nom à une sorte d’entité englobant des états très diverses et dont le disparate est si grand que, sans la perte des facultés mentales, on ne voi pas quels rapports ils ont les uns avec les autres, e sur ce point la faiblesse de la doctrine est vraiment extrème.

E cioè:

 Si vuol dare questo nome a una sorta di entità inglobante stati molto diversi e nei quali la disparità è così grande che, senza la perdita delle facoltà mentali, non si vede quali rapporti abbiano gli uni con gli altri, e su questo punto la debolezza dottrinale è davvero estrema.

Aggiungendo alla fine della sua relazione:

 Les conception récentes, présentées sous le nom de démence précoce, son purement artificielles, elles ne reposent que sur des affirmations sans preuves qui ne justifient ni le séméiologie ni l’anatomie pathologique.

Ovvero:

Le concezioni recenti, presentate sotto il nome di demenza precoce, sono puramente artificiali, esse non poggiano che su affermazioni senza prove che non sono giustificate né dalla semeiologia né dall’anatomia patologica.

Anche successivamente sono state espresse critiche verso questo concetto che due psichiatri di una clinica di Ginevra, il Dr De Morcier e il Dr Morel, hanno definito come ‘malattia fittizia’.

Ma nonostante queste critiche il concetto di schizofrenia come malattia portante della psichiatria si è imposto e domina tuttora il panorama psichiatrico.

 

REFERENZE BIBLIOGRAFICHE

 Parant V (1904), Revue critique d’une prétendue entité morbide dite Démence Précoce, Ann Med-Psych, n° 1, 1905, pagg 229-241, Masson, Paris.(http://www2.biusante.parisdescartes.fr/livanc/?cote=90152x1905x01&p=229&do=page)

 De Morsier G, Morel F (1929), Critique de la notion de Schizohrénie, Ann Med-Psych, n° 2, pagg 406-415. Masson, Paris. (http://www2.biusante.parisdescartes.fr/livanc/?cote=90152x1929x02&do=pdf)

 

 

SCHIZOFRENIA – I

cheers_to_schizofreniaScrivono Rossi Monti e Stanghellini, a proposito della schizofrenia:

Questa creatura, forse una vera e propria chimera mitologica, con la quale la psichiatria del XX secolo ha dovuto e continua a fare i conti, si è in seguito rivelata il frutto di un parto quantomeno distocico e di un maternage perverso che ebbero luogo nella gelida penombra del claustrum manicomiale”.

 Mario Rossi Monti è Ordinario di Psicologia clinica all’Università di Urbino; Giovanni Stanghellini è docente di Psicologia dinamica all’Università di Chieti.

 Timothy Crow, una delle massime autorità a livello mondiale nella ricerca sui disturbi mentali, Docente all’Università di Oxford, scrive:

 Eliminando [il concetto di schizofrenia] sembra che la struttura portante della psichiatria, come disciplina, corra il rischio di andare in frantumi. E tuttavia l’edificio è costruito sulla sabbia. Oscilla e vibra al vento e, con ogni crepa nella struttura c’è una corsa per puntellarlo, per paura di ciò che potrebbe succedere senza. La prospettiva della psichiatria senza il concetto di schizofrenia è orrenda solo a pensarla.

 Ho riportato solo due delle critiche al concetto di schizofrenia, provenienti da psichiatri impegnati in primo piano nella ricerca in salute mentale; la recente quinta edizione del DSM invece riprende il concetto di schizofrenia così come formulato originariamente ai primi del 1900, non tenendo conto delle critiche attuali. Si osserva anzi una regressione, a mio parere, poiché scompare la distinzione nei sottotipi (paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato e residuo) e viene tutto riportato all’univoco concetto di schizofrenia che tutto comprende (e occulta).

 Vediamo quindi di analizzare questo concetto fin dalla sua nascita per valutare se questa entità clinica, costruita sostanzialmente a tavolino, avesse sin dalle sue origini, caratteristiche di entità morbosa, di malattia.

 

REFERENZE BIBLIOGRAFICHE

Rossi Monti M, Stanghellini G, Psicopatologia della Schizofrenia. Prospettive metodologiche e cliniche. Raffaello Cortina Editore Milano,1999.

Crow TJ: La schizofrenia come entità di malattia deve sopravvivere nel terzo millennio?, in Schizofrenia, a cura di Maj M, Sartorius N. WPA Series Evidence and Experience in psychiatry, Ed ital. CIC Edizioni internazionali, 2001.

 

CREDITS

L’immagine è a questo indirizzo:
http://julijajan.deviantart.com/art/Cheers-to-schizofrenia-301246612

PRESENTAZIONE

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Lo strumento del blog mi sembra molto più agile del classico sito internet per comunicare con la rete; la mission di questo blog è quella di fornire una corretta informazione su temi di carattere psichiatrico. La facile e intuitiva interattività consentirà di dialogare facilmente con i visitatori.

Per notizie biografiche su di me o per leggere il mio curriculum cliccare sui link relativi; cercherò anche di trasferire sul blog alcuni dei contenuti dei mei siti, che restano online ma che non saranno aggiornati da ora in poi.

Di cosa mi occupo in questo blog? Di quello che so, ovviamente. La psichiatria è una bella disciplina, svolta con competenza e correttezza può essere di molto aiuto a chi soffre; come tutte le cose però, svolta con superficialità, approssimazione, presunzione, può fare molti danni.

Prevedo di aprire una sezione per ciascun disturbo mentale, chiarendo tanta disinformazione che viene fatta intorno ai disturbi mentali e alle classificazione degli stessi; magari qualche argomento potrà risultare noioso, ma purtroppo la psichiatria non è una fiction, è una realtà a volte dramatica, è una disciplina che cerca il più possibile l’oggettività scientifica, l’unica che può essere di aiuto, ricerca che a volte è molto noiosa. La psichiatria, come la natura, non fa salti; il percorso che porta alla eventuale diagnosi e alla eventuale terapia deve sempre essere un percorso rigoroso, scientifico, metodologicamente corretto; solo in questo modo si minimizzano le possibilità di errore.

Come prima cosa mi piacerebbe affrontare un tema cui tengo molto ed è quello di una diagnosi che è, in un certo senso, un pilastro portante della psichiatria e cioè la diagnosi di schizofrenia (diagnosi, non malattia, e la differenza non è da poco).