Lo stesso professionista, a meno che non si tratti di un suo sosia, in una recente (2019) vicenda giudiziaria, ha avallato la diagnosi di PAS, ovvero sindrome di alienazione genitoriale, addirittura, fatta dal CTU a una bambina di 11 anni.
In breve: la bambina rifiuta la relazione con il padre; pur essendovi agli atti testimonianze documentali (relazioni dei servizi sociali) che provano i motivi del rifiuto, il tribunale dispone ugualmente la CTU. La madre incarica come proprio consulente di parte il professionista del fenomeno, pensando così di venire meglio tutelata, ma che soprattuto venga tutelata la figlioletta, visto che si tratta di un neuropsichiatra infantile. La CTU si traduce in un autentico disastro, la bambina viene sottrata alla madre e collocata dal padre, sulla base, appunto della diagnosi di PAS fatta dal CTU e avallata dal CTP della madre.
La madre ricorre in Appello avverso questa sentenza e mi chiede un parere tecnico sulla CTU; lo trovate qui. In Appello la sentenza di primo grado viene riformata e la bambina è stata nuovamente collocata dalla madre. La vicenda, in sintesi, è riportata qui.
Che dire? Vizi privati e pubbliche virtù. Si ciancia di fenomeno sui social ma poi in sede di CTU ecco che ritorna la tanto amata, dagli psicologi giuridici, PAS o alienazione parentale, o madre malevola, ecc. ecc.
Ma poi fenomeno de che? Non dico competenza professionale, ma almeno la lingua italiana. Fenomeno è ciò che si osserva, si vede, si tocca, si sente, “ciò che appare, che è conoscibile attraverso i sensi, e che può non corrispondere alla realtà oggettiva“, Treccani).
Ciò che si osserva in alcune vicende separative, il fenomeno, è il rifiuto dei figli di frequentare, di relazionarsi con un genitore. PAS o alienazione parentale, o altro, è il nome che gli psicologi giuridici danno alla presunta causa del rifiuto, e cioè la presunta manipolazione psicologica da parte di un genitore per indurre il bambino a rifiutare l’altro genitore (ovvero il plagio del bambino). Scambiare la presunta spiegazione di un fenomeno per il fenomeno in sé denota precarie capacità logiche.
Se poi il livello è quello degli influssi malefici (nefasti li chiama), bè, allora chiamate l’esorcista invece del CTU, i risultati saranno senz’altro migliori.
Influssi nefasti che ovviamente sono emanati solo dalle madri, ma non da tutte le madri solo da quelle separate; e nemmeno da tutte le madri separate, ma solo da quelle i cui figli rifiutano di frerquentare il padre, da loro accusato di violenza, o addirittura di abusi sessuali.
Meglio una seduta spiritica, a questo punto, di una CTU surreale. Sarebbe più seria.
Si tratta dell’affermazione fatta da un professionista, neuropsichiatra infantile nonché psichiatra, in un recente video. Non saprei se si tratti di ignoranza o malafede; comunque è una grossa sciocchezza. Un video che spiega bene cos’è l’EMDR è a questo link.
Nel 2009 ho partecipato a Milano al corso di formazione nella terapia EMDR, primo livello, condotto da Roger Solomon e Isabel Fernandez, poiché interessato a saperne di più di questa metodica; seguivo infatti i dibattiti sull’EMDR che si svolgevano sulle mailing list psichiatriche, Psichiatryonline e Psychomedia. Su quest’ultima mailing list, in particolare, si svolse nel 2000 un interessantissimo dibattito con la partecipazione di professionisti di alto livello nel campo della psicoterapia (Paolo Migone, Tullio Carere, e altri), che ovviamente ho archiviato sul pc.
La psichiatria non ha molti strumenti per curare i disturbi da stress post-traumatico (PTSD); gli ansiolitici possono attenuare l’ansia ma non sempre sono efficaci e poi c’è la grossa incognita della dipendenza; gli antidepressivi sono indicati in alcuni casi ma non risolvono il problema. Mi interessava quindi conoscere meglio la tecnica EMDR, non per divenire io stesso terapeuta EMDR ma per poter meglio consigliare i miei pazienti con PTSD e indirizzarli verso una terapia efficace.
EMDR significa Eye Movement Desensitization and Reprocessing, tradotto in italiano come Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso movimenti oculari (Shapiro F, EMDR, McGraw-Hill). L’ipnosi non c’entra nulla, il paziente non viene ipnotizzato né gli vengono fornite suggestioni post-ipnotiche; mi sono sottoposto a un percorso di ipnosi, per conoscerla meglio, oltre la lettura dei testi di Milton Erickson, quindi so di cosa sto parlando.
Bessel van der Kolk è il fondatore e direttore medico della Trauma Research Foundation a Brookline, nel Massachusetts ed è anche professore di psichiatria alla Boston University Medical School; qui una sua recente intervista. Nel 2015 è stato pubblicato in Italia il suo libro, Il corpo accusa il colpo. Mente, corpo e cervello nell’elaborazione delle memorie traumatiche, che è rapidamente divenuto un best-seller. Van der Kolk è il maggiore esperto sul trauma a livello mondiale; un professionista della salute mentale non può ignorare i suoi studi e le sue ricerche.
Nel capitolo 15 del suo libro, alla pag. 285, van der Kolk parla del trattamento del PTSD con la tecnica dell’EMDR, illustrando alcuni dei suoi casi clinici; formula alcune ipotesi sul meccansismo di azione dell’EMDR e riporta alcuni dati delle sue ricerche.
Pazienti trattati con l’EMDR mostrano alle indagini di neuroimaging (SPECT) l’attivazione del lobo pre-frontale (preposto allo svolgimento dei processi cognitivi e alla regolazione del comportamento), del giro cingolato anteriore (area cerebrale dalle funzioni molto complesse, tra cui il coordinamento sensitivo-emozionale, attenzione esecutiva, ecc) e dei gangli della base (strutture poste alla base del cervello nella parte superiore del mesencefalo, che controllano aspetti attentivi, emozionali e motivazionali dell’attività motoria, oltre che presiedere al controllo dei movimenti volontari).
Interessante è la somiglianza dei movimenti oculari rapidi alternati della tecnica EMDR con i movimenti oculari rapidi della fase di sonno REM; naturalmente la similitudine finisce qui, si possono solo formulare ipotesi, da verificare quando gli strumenti di studio lo consentiranno; come quella, ad es., di una sorta di ri-allocazione delle memorie traumatiche dalla memoria di lavoro agli archivi della memoria remota, ecc. Ma poiché, soprattutto nei bambini, l’efficacia dell’EMDR si ottiene con le stimolazioni tattili alternate destra/sinistra più che con i movimenti oculari, devono essere in gioco altri meccanismi per ora poco indagati e poco indagabili.
In sperimentazioni controllate, l’EMDR si è dimostrato più efficace del placebo ma anche più efficace dei trattamenti farmacologici; nei gruppi EMDR il miglioramento riguardava un paziente su quattro mentre nei gruppi con psicofarmaci il miglioramento era di un paziente su dieci. Ma soprattutto, mentre i pazienti migliorati con i farmaci presentavano una ricaduta a distanza di tempo, i pazienti migliorati con l’EMDR non presentavano ricadute a distanza di tempo, tanto da poter parlare di guarigione.
Questi lusinghieri risultati hanno portato l’amministrazione USA dei veterani di guerra (Department of Veteran Affairs) ad autorizzare la terapia con la tecnica EMDR per il trattamento del PTSD. Sostenere quindi che l’EMDR sarebbe una tecnica paraipnotica è una grossa sciocchezza che denota ignoranza della psichiatria, mancata conoscenza degli studi più recenti sul trauma e incapacità di affrontare terapeuticamente le conseguenze di traumi come l’abuso sessuale nell’infanzia.
“Succube sempre starò io ad ascoltare?” Non si può non scrivere satire quando chi è convinto di stare toccando il cielo con un dito non s’accorge che con quel dito sta toccando ben altra materia dalla natura escatologica. (Giovenale, Satire, modificato)
Sappiamo chi sono. Dal 1997, anno in cui la scienza spazzatura è stata introdotta in Italia, al 2012, anno in cui il Ministro della salute ha dichiarato che la spazzatura, cioè la PAS, è autentica spazzatura, cioè priva di basi scientifiche, hanno sostenuto che la PAS, sindrome di alienazione genitoriale, fosse una grave malattia che colpiva genitori e bambini dopo la separazione coniugale. Non tutti i genitori e tutti i bambini, però; solo quei bambini che rifiutavano la relazione con un genitore, e il genitore non rifiutato. Che questo concetto fosse del tutto illogico, fuori del buon senso e della scienza (rifiutare un genitore non è una malattia!!), pareva irrilevante ai tromboni di cui sopra, che sul dolore e la sofferenza di migliaia di bambini e di genitori amorevoli hanno costruito le proprie carriere professionali e arricchito il proprio conto in banca. Con un sadismo e una disumanità degni dei gerarchi nazisti proponevano le impropabili terapie di questa “malattia”, ovvero i cosiddetti incontri protetti (un modo di torturare i bambini) o l’inserimento nei cosiddetti luoghi neutri, ovvero i manicomi per minori, luoghi di vere e proprie torture psicologiche miranti a far accettare ai bambini ivi rinchiusi il genitore rifiutato. Suonavano tutti accordati questi tromboni, sino al 2012.
Dopo il 2012 hanno cominciato a stonare, a non suonare più accordati la stessa musica. Chi sosteneva che la PAS, ridenominata all’uopo alienazione parentale, sarebbe stata presente nel futuro DSM-5, chi parlava di rifiuto immotivato (autentica scemenza perché qualsiasi comportamento ha sempre una motivazione), chi di bambini reclutati nella guerra contro un genitore (il reclutamento in una guerra sarebbe una nuova malattia?), chi di mente colonizzata dai voleri degli adulti (ma anche così sarebbe una nuova malattia?).
Poi, nel 2014 è stato pubblicato il DSM-5 in italiano e né la PAS né l’alienazione parentale vi erano descritte. E qui la confusione dei tromboni si è fatta totale, e dai loro padiglioni son cominciate a venir fuori delle autentiche pernacchie.
C’è chi ha voluto leggere alienazione parentale laddove il DSM-5 parlava di problema relazionale, c’è chi ha fatto confusione tra problema relazionale e disturbo relazionale (che non esiste), c’è chi con molta onestà ha riconosciuto che l’alienazione parentale non era descritta nel DSM-5 ma che nelle sue pagine c’era comunque lo spirito dell’alienazione parentale.
Adesso hanno scoperto l’ICD, ovvero la classificazione internazionale delle malattie. Intendiamoci, i tromboni nostrani sino a poco tempo fa nemmeno sapevano dell’esistenza dell’ICD, né ovviamente sanno ancora cosa sia; è stato il trombone internazionale William Bernet che ne ha fatto cenno per primo. L’ICD è il sistema di classificazione utilizzato a livello internazionale per codificare tutte le malattie e le cause di morte, in maniera da avere una uniformità classificatoria che consenta rilievi epidemiologici, e quindi maggiori conoscenze sulle malatie stesse e sullo stato di salute della popolazione. L’ICD è usato esclusivamente dai medici ospedalieri per compilare le SDO, ovvero le schede di dimissione ospedaliera, e anche dai medici del territorio per compilare correttamente i certificati di morte. Questo consente di avere dati uniformi su morbilità e mortalità della popolazione a livello mondiale. L’ICD è infatti il sistema classificativo messo a punto dall’OMS, ovvero dalla Organizzazione Mondiale della Sanità. L’ICD non è utilizzato dagli psicologi ma solo dai medici. Gli psicologi non hanno nessuna familiarità con l’ICD; ne parlano a vanvera ma non sanno cosa sia. I medici cominciano a utilizzare l’ICD sin da quando iniziano a lavorare, gli psicologi mai. Come si vede l’ICD non ha nulla a che fare che le trombonate della PAS o alienazione parentale; perché non ha nulla a che fare con queste trombonate? Perché si è già assodato che PAS e alienazione parentale non sono malattie. Ma i tromboni insistono, stanno dando l’assalto all’ICD perché vi sia ricompresa l’alienazione parentale; in che modo lo stanno assaltando? Con studi scientifici? Noooooo!!!!! Con e-mail e petizioni!!
Ma signori tromboni, lo sapete, no, che per il riconoscimento scientifico di una determinata condizione come malattia ci vogliono studi scientifici? Non lo sapete? Il concetto di studio scientifico vi risulta indigesto? E prendetevi del bicarbonato, e soprattutto andate a trombonare altrove. Ma vediamo cosa sostengono. Sostengono, i tromboni, che l’alienazione parentale sarebbe sinonimo del problema relazionale adulto-bambino, descritto in una delle bozze dell’ICD con il codice QE52; allo stato attuale sotto il codice QE52 si legge questo.
Ma, comunque, proprio non sanno di cosa stanno parlando. 1) in primo luogo, quella che circola è solo una bozza della classificazione, quindi fino a quando non sarà ufficializzata ogni illazione è priva di senso (ma i tromboni ai ragionamenti senza senso ci sono abituati); 2) in secondo luogo, se nella bozza della classificazione c’è scritto problema relazionale (non alienazione né estraniazione) si tratta di un problema di relazione che esiste tra il bambino e l’adulto, e cioè, eventualmente, tra il bambino che rifiuta e l’adulto che viene rifiutato, non tra il bambino e il genitore che non viene rifiutato; 3) infine, tale problema non è classificato nei capitoli delle malattie ma nel capitolo 24 che si intitola: Fattori che influenzano lo stato di salute o il contatto con i servizi sanitari.
La bozza della classificazione dell’ICD ci dice quindi che: 1) può esistere un problema relazionale adulto-bambino, 2) tale problema può influenzare lo stato di salute di entrambi, 3) ma non è esso stesso un problema di salute del bambino.
Poi, siamo in Italia, arriva un senatore che parla di estraniazione. E da dove viene fuori quest’altra cosa? Beata ignoranza. Con estraniazione alcuni dei citati tromboni vorrebbero fare riferimento a ciò che si intendeva in passato come alienazione parentale, ma senza più utilizzare la parola alienazione; estraniazione dovrebbe essere la traduzione corretta in italiano della parola inglese estrangement, presente nel capitolo del problema relazionale genitore-bambino del DSM-5. Bene seguiamo il loro ragionamento; il bambino che rifiuta un genitore è estraniato, non più alienato. Ma il provare sentimenti di estraneità, verso una persona o verso una situazione, è, in psichiatria, sintomo specifico di un ben preciso disturbo mentale che si chiama disturbo da stress post-traumatico (pag. 314 del DSM-5, codice 309.81, criterio diagnostico D6; nell’ICD-10 codice diagnostico F43.1); questo significa che il bambino che manifesta l’estraniazione verso un genitore ha subito un trauma proprio da quel genitore. Ciascuno tragga le proprie conclusioni (e i tromboni tacciano una volta per tutte).
A metà degli anni ’90, il CDC e la Kaiser Permanente scoprirono un fattore che aumentava drasticamente per sette persone su 10 il rischio di essere colpite dalle principali cause di morte negli USA. In dosi massicce, ha effetti sullo sviluppo del cervello, sul sistema immunitario, ormonale, e anche sul modo in cui il nostro DNA viene letto e trascritto. Coloro che vi sono altamente esposti hanno un rischio tre volte maggiore di contrarre malattie cardiovascolari e cancro ai polmoni nella loro vita e hanno una differenza di 20 anni nell’aspettativa di vita. Eppure, oggi i dottori non sono formati per fare dei controlli o per curarlo. Il fattore di cui sto parlando non è un pesticida o un prodotto chimico. È il trauma infantile.
01:06
Di che tipo di trauma sto parlando? Non parlo di un’insufficienza a scuola o di perdere una partita di basket. Parlo di minacce così gravi e intense da entrare letteralmente sotto la pelle e cambiare la nostra fisiologia: cose come subire abusi o venire trascurati o crescere con un genitore alle prese con malattie mentali o con la tossicodipendenza.
01:31
Per molto tempo, ho guardato queste cose come mi era stato insegnato, come un problema sociale: rivolgersi ai servizi sociali, o come una malattia mentale: rivolgersi ai centri di salute mentale. Poi è successo qualcosa grazie a cui ho rivisto completamente il mio approccio.Quando terminai il mio internato, volevo andare in un posto in cui potevo sentirmi indispensabile, dove potevo fare la differenza. Così iniziai a lavorare per il California Pacific Medical Center, uno degli ospedali privati migliori della California del nord, e insieme, aprimmo una clinica a Bayview-Hunters Point, uno dei quartieri più poveri e meno serviti di San Francisco. Prima di quel momento, in tutta Bayview c’era un solo pediatra che curava più di 10 000 bambini, quindi ci demmo da fare e fornimmo cure eccellenti a prescindere dalla possibilità di poterle pagare. Era fantastico. Ci concentravamo sulle tipiche disuguaglianze nella sanità:l’accesso ai servizi, i tassi di vaccinazione, quelli dei ricoveri per l’asma e andavamo alla grande. Eravamo molto fieri di noi stessi.
02:45
Ma poi iniziai a notare una tendenza allarmante. Molti ragazzini venivano mandati da me per l’ADHD, ovvero la Sindrome da deficit di attenzione e iperattività, ma quando facevo loro una visita accurata, scoprivo che mi era impossibile disgnosticare l’ADHD nella maggior parte dei miei pazienti. Gran parte dei bambini che seguivo avevano subito traumi così gravi che sembrava esserci dell’altro. In un modo o nell’altro mi stava sfuggendo qualcosa di importante.
03:21
Prima del mio internato, ho conseguito una laurea magistrale in salute pubblica, e una delle prime cose che ti insegnano quando studi salute pubblica è che se sei un dottore e vedi cento bambini che bevono dallo stesso pozzo e a 98 di loro viene la diarrea, puoi continuare e scrivere la ricetta per dosi e dosi di antibiotico, oppure puoi andare lì e dire: ¨Cosa diavolo c’è in questo pozzo?¨ Quindi iniziai a leggere tutto ciò su cui potevo mettere le mani su come l’esposizione alle avversità influenzi i cervelli e i corpi in via di sviluppo dei bambini.
03:59
Poi, un giorno, un collega entrò nel mio ufficio, e mi disse: “Dottoressa Burke, ha visto questo?” Nella sua mano c’era una copia di una ricerca l’Adverse Childhood Experiences Study, Studio sulle esperienze infantili avverse. Quel giorno cambiò il mio approccio clinico e la mia carriera.
04:24
Lo Studio sulle Esperienze Infantili Avverse è qualcosa che tutti dovrebbero conoscere. Fu condotto dal Dott. Vince Felitti della Kaiser e dal dott. Bob Anda dei CDC, che, insieme, chiesero a 17.500 adulti se erano stati esposti a quelle che loro chiamavano ACE, Esperienze Infantili Avverse. Tra queste vi sono abusi fisici, emotivi o sessuali; l’essere trascurati fisicamente o emotivamente; genitori che sono stati in prigione, con malattie mentali o tossicodipendenti; separazione o divorzio dei genitori; o violenza domestica. Per ogni sì, si ottiene un punto ACE. Poi, i dottori misero in relazione i punteggi ACE con la salute dei partecipanti. Ciò che scoprirono fu scioccante. Due cose: Primo, le ACE sono incredibilmente diffuse. Il 77 per cento delle persone aveva almeno un punto ACE, e il 12,6 per cento, uno su otto, ne aveva almeno quattro. La seconda cosa che scoprirono è che vi era un rapporto di proporzionalità inversa tra le ACE e la salute: più era alto il punteggio ACE, più peggioravano le condizioni di salute. Per una persona con quattro o più ACE, il rischio relativo di contrarre broncopneumopatia cronica ostruttiva era di quattro volte e mezza superiore a quello di una persona con nessun ACE. Per l’epatite, il rischio era due volte e mezza superiore. Per la depressione, lo era di quattro volte e mezza. Per le tendenze suicide, il rischio era superiore di dodici volte. Una persona con sette o più ACE aveva un rischio tre volte superiore di contrarre un cancro ai polmoni e un rischio tre volte e mezza superiore di coronaropatia, la prima causa di morte negli Stati Uniti d’America.
06:31
Be’, ovviamente questo ha senso. Alcune persone hanno visto questi dati e hanno detto: ¨Be’, se hai un’infanzia difficile hai più probabilità di bere e fumare e fare una serie di cose che ti rovinano la salute. Questa non è scienza, sono solo cattive abitudini.¨
06:50
In realtà, è proprio qui che la scienza entra in gioco. Ora siamo in grado di capire come mai prima d’ora come l’esposizione ad esperienze infantili avverse comprometta i cervelli e i corpi in via di sviluppo dei bambini. Colpisce aree come il nucleus accumbens, il centro del piacere e della ricompensa del cervello che è coinvolto nella dipendenza da droghe, inibisce la corteccia prefrontale, che è fondamentale per il controllo degli impulsi e per le funzioni esecutive, un’area essenziale per l’apprendimento. E nelle risonanze magnetiche osserviamo consistenti differenze nell’amigdala, il centro di reazione alla paura. Quindi esistono ragioni neurologiche per cui chi viene esposto alle avversità in alte dosi ha più possibilità di assumere comportamenti rischiosi ed è importante saperlo.
07:44
Tuttavia, anche se non ti comporti in modo rischioso, hai un rischio più alto di contrarre malattie cardiovascolari o cancro. La causa di ciò risiede nell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, il centro di risposta allo stress del cervello e del corpo che governa le nostre risposte di “lotta o fuga”. Come funziona? Be’, immaginate di camminare nella foresta e vedere un orso. Il vostro ipotalamo manda immediatamente un segnale all’ipofisi, che a sua volta manda un segnale alle ghiandole surrenali, dicendo: “Rilascio ormoni dello stress! Adrenalina! Cortisolo!” E il cuore inizia a battere forte, le pupille si dilatano, le vie respiratorie si aprono, e siete pronti a combattere contro l’orso oppure a scappare. E questo è meraviglioso se siete in una foresta e c’è un orso. (Risate) Il problema è ciò che succede quando l’orso torna a casa ogni sera, e questo sistema si attiva ancora, ancora e ancora, e passa dall’essere un adattamento, un salva-vita, ad essere il contrario, a danneggiare la salute. I bambini sono particolarmente sensibili a questo stress ripetuto, perché i loro corpi e cervelli sono in via di sviluppo. Le avversità in grandi dosi non solo compromettono il cervello, ma anche il sistema immunitario in via di sviluppo, i sistemi ormonali, e anche il modo in cui il nostro DNA viene letto e trascritto.
09:32
Quindi, questi dati hanno gettato al vento tutta la mia vecchia formazione, perché quando capiamo il meccanismo di una malattia, quando sappiamo non solo quali vie sono danneggiate, ma come, allora, come dottori, è nostro dovere usare questa scienza per la prevenzione e il trattamento. Ed è questo che facciamo.
09:54
A San Francisco abbiamo fondato il Centro per il Benessere Giovanile per prevenire, rilevare e curare gli impatti di ACE e stress tossico. Abbiamo iniziato facendo semplicemente controlli di routine su tutti i bambini durante le loro normali visite, perché so che se la mia paziente ha un punteggio ACE di 4, ha un rischio di 2,5 volte superiore di contrarre epatite o bronchite cronica,un rischio quattro volte superiore di diventare depressa, e un rischio di 12 volte superiore di cercare di togliersi la vita rispetto ai miei pazienti con nessun ACE. Lo so già quando è nel mio studio. Per i pazienti con risultati positivi nello screening, abbiamo una squadra di trattamento che lavora per ridurre l’avversità e curare i sintomi con i migliori metodi, tra cui visite a domicilio, coordinamento della sanità, salute mentale, nutrizione, interventi olistici e sì, quando necessari, i farmaci. Ma informiamo i genitori sugli impatti di ACE e stress tossico nello stesso modo che usiamo per la copertura delle prese elettriche o l’avvelenamento da piombo. e personalizziamo i trattamenti per i pazienti asmatici e diabetici in modo da riconoscere che potrebbero essere trattamenti più aggressivi, visti i cambiamenti a cui sono sottoposti i loro sistemi immunitari e ormonali.
11:17
Un’altra cosa che succede quando capisci queste cose è che vuoi urlarlo al vento, perché non è un problema solo dei bambini di Bayview. Pensavo che, nel momento in cui tutti ne avessero sentito parlare, ci sarebbero stati esami di routine, squadre di trattamento multidisciplinari, e una sfida a chi avesse i protocolli di trattamento clinico più efficaci. Ecco, questo non è successo. Ed è stata una lezione importante per me. Ciò che ritenevo essere semplicemente la migliore prassi clinica si è rivelata per me un movimento. Per usare le parole del Dottor Robert Block, l’ex presidente dell’Accademia Americana di Pediatria, “Le esperienze infantili avverse sono la più grande minaccia per la salute pubblica ancora irrisolta che ci sia oggi nel nostro paese.” E per molte persone, quest’idea è terrificante. La portata e le dimensioni di questo problema sono così grandi che sembra impossibile affrontarlo. Ma per me, è proprio qui che risiede la speranza, perché quando abbiamo le giuste strutture, e quando ci rendiamo conto che questa è una crisi della salute pubblica, allora possiamo iniziare ad usare i giusti strumenti per trovare soluzioni. Dal tabacco all’avvelenamento da piombo all’HIV/AIDS gli Stati Uniti hanno precedenti eccezionali per quanto riguarda la risoluzione di problemi di salute pubblica, ma avere successo anche con le ACE e lo stress tossico richiede determinazione e impegno, e quando osservo la risposta della nostra nazione fino ad adesso, mi chiedo, perché non prendiamo tutto questo più seriamente?
13:15
Sapete, all’inizio pensavo che mettessimo da parte il problema perché non ci riguardava direttamente. È un problema di quei bambini di quei quartieri. Il che è strano, visto che i dati non reggono questa ipotesi. Lo studio originale sulle ACE era stato fatto su una popolazione per il 70 per cento caucasica, e per il 70 per cento laureata. Ma poi, più parlavo con la gente, più sembrava che la situazione fosse l’esatto opposto. Se dovessi chiedere quante persone in questa stanza sono cresciute con un membro familiare con malattie mentali, sono sicura che si alzerebbero diverse mani. E se chiedessi quanti di voi avevano un genitore che beveva forse troppo, o che pensavano che chi ama bene castiga bene scommetto che si alzerebbero alcune mani in più. Anche in questa stanza, questo problema riguarda molti di noi, e sto iniziando a pensare che lo mettiamo da parte perché effettivamente ci riguarda. Forse è più facile vederlo in altre zone, perché non vogliamo guardarlo in faccia. Preferiamo ammalarci.
14:34
Fortunatamente, il progresso scientifico e, sinceramente, le realtà economiche rendono quest’opzione sempre meno accessibile. La scienza è chiara: Le avversità nell’infanzia possono compromettere la salute per tutta la vita. Oggi, iniziamo a capire come interrompere il passaggio dalle avversità infantili alla malattia e alla morte precoce, e in 30 anni, i bambini con un punteggio ACE alto, i cui sintomi comportamentali non vengono riconosciuti, il cui controllo dell’asma non viene associato al problema, e che contraggono pressione sanguigna alta, e malattie cardiovascolari o cancro precoci, saranno rari come una mortalità di sei mesi da HIV/AIDS. Le persone osserveranno la situazione e diranno: “cosa diavolo è successo qui?” Tutto questo è curabile. Tutto questo si può sconfiggere. La cosa più importante di cui abbiamo bisogno oggi è il coraggio di guardare in faccia il problema e renderci conto che è reale e che ci riguarda tutti. Io credo che noi tutti siamo il movimento.
Per lunghi decenni la psichiatria salentina è stata rappresentata da una grossa struttura manicomiale, l’Ospedale Psichiatrico Interprovinciale Salentino (OPIS), che ricoverava i pazienti provenienti dalle tre province salentine; nato nei primi anni del 1900 come Manicomio provinciale di Terra d’Otranto, sulla scorta della legge sui manicomi varata nel 1906, venne istituito dall’allora Provincia di Terra d’Otranto e mantenne la sua unitarietà anche quando, nel 1923, la Provincia di Terra d’Otranto venne smembrata nelle attuali tre Province autonome di Brindisi, Lecce e Taranto.
Risale a quegli anni il primo attacco delle istituzioni politiche locali ai diritti delle persone con disturbi psichici; il manicomio perse allora la sua caratteristica tipologica di Ente pubblico per acquisire il carattere privatistico proprio di un’istituzione che vive di vita propria, sganciata dagli interessi della comunità locale. Il manicomio di Terra d’Otranto si trasformò infatti nel Consorzio OPIS, con un suo Consiglio di amministrazione che non coincideva più con il Consiglio provinciale, espressione della volontà popolare liberamente espressa in elezioni democratiche.
Questo ‘peccato originale’ della psichiatria salentina si è poi riverberato a cascata sugli eventi futuri determinando quell’arretratezza culturale che caratterizza ancor oggi le istituzioni psichiatriche della nostra Provincia.
Il Consorzio OPIS, difatti, cominciò a operare perseguendo i suoi fini istituzionali, certo, ma che non coincidevano più con quelli dell’Istituzione Provincia, dalla quale pur dipendeva; fu così che si addivenne, con notevole ritardo rispetto alla legge istitutiva, alla creazione del Servizio di Igiene Mentale Provinciale (SIM)1; non solo si registrò un ritardo quasi decennale rispetto alla legge ma si verificò il paradosso dei paradossi.
I SIM provinciali, difatti, in tutta Italia venivano istituiti dalle Amminiostrazioni Provinciali, con l’obiettivo di svolgere nel territorio l’assistenza ai pazienti psichiatrici riducendo così il ricorso all’ospedalizzazione indiscriminata, riducendo così la spesa per l’assistenza psichiatrica, o comunque in parte riconvertirla, da spesa meramente manicomiale a spesa anche territoriale; la Provincia di Lecce, che aveva già delegato al Consorzio OPIS l’assistenza psichiatrica ospedaliera, pensò bene di delegarvi anche quella territoriale. Per via di questa delega il SIM provinciale venne istituito dal Consorzio OPIS, e cioè dalla medesima istituzione con la quale il SIM, per mandato istituzionale si poneva in antagonismo.
Tipica situazione edipica, direbbe qualcuno, nella quale un padre (il consorzio OPIS) mette al mondo un figlio (il SIM) destinato, se non proprio a soppiantarlo – i tempi non erano ancora maturi -, perlomeno a ridimensionare il suo ruolo nell’assistenza psichiatrica; e un Edipo non sufficientemente elaborato porta sempre dei danni, come c’insegna certa psicanalisi.
Giungeva in fretta il 1978 con la sua Legge n° 180 e con la successiva Riforma sanitaria che istituiva le Unità Sanitarie Locali (USL); il SIM provinciale venne smembrato nei, dapprima, 10 e poi tredici Centri di igiene mentale (CIM) di ciascuna USL ma per fortuna non perse il patrimonio, sia pur ancora nascente, di cultura ed esperienza accumulato nell’assistenza psichiatrica territoriale.
Nella fase di transizione tra il vecchio modello manicomiale e il nuovo modello territoriale, un grosso impulso alla realizzazione della riforma veniva dalle Amministrazioni provinciali che trovavano le loro convenienze, sia economiche (il modello territoriale ha costi minori rispetto a quello ospedaliero) sia politiche visto che decentrava nel territorio attività e personale sino ad allora concentrato nell’istituzione manicomiale; ma l’Amministrazione provinciale di Lecce aveva delegato, o se si vuole, appaltato, l’assistenza psichiatrica territoriale al Consorzio OPIS, ente pubblico che operava secondo logiche privatistiche.
Il primo direttore del SIM provinciale è stato il compianto prof. Rodolfo Belsanti, Vice-presidente della Lega di Igiene Mentale. Il prof. Belsanti, pur con la drammatica carenza di organico (un solo psichiatra per ciascun CIM) diede notevole impulso alla territorializzazione dell’assistenza psichiatrica e stimolò i CIM alla creazione delle prime strutture intermedie, che in effetti videro la luce negli anni ’80 e accolsero pazienti dimessi dall’ospedale psichiatrico.
Il pensionamento del prof. Belsanti e l’arrivo al SIM, nel frattempo divenuto DSM (Dipartimento di salute mentale) di direttori poco avvezzi all’assistenza territoriale dei pazienti con disturbi mentali ha non solo frenato il processo di territorializzazione ma addirittura provocato, sopratttutto nei tempi più recenti, un’inversione del processo di territorializzazione dell’assistenza psichiatrica.
La carenza di strutture intermedie a gestione diretta del DSM ha portato alla proliferazione di una miriade di comunità residenziali psichiatriche e quindi all’incremento della istituzionalizzazione dei pazienti psichiatrici sino a numeri pre-180.
Di questo processo involutivo ha dato atto il CSV Salento con una sua pubblicazione dal titolo emblematico: “Psichiatria, 180 passi indietro”2.
A mero titolo di esempio, il solo CIM di Lecce, rinominato CSM (ma non è certo il cambio del nome che può cambiare la sostanza), nel 2001 contava circa 20 pazienti inseriti in comunità residenziali, nel 2013 è giunto a inserirne circa un centinaio.
Questo incremento si comprenderebbe laddove ci fosse stato un parallelo aumento della frequenza nella popolazione di patologie mentali gravi; ma così non è, tant’è vero che i nuovi casi di schizofrenia si contano ormai col lanternino.
E allora come spiegare tutto questo?
Con il venir meno dell’assistenza psichiatrica nel territorio, ovvero, come si scriveva negli anni ’70, “nel luogo di realtà ove con consuetudine si svolge l’individualità umana normale o malata”.
Compito istituzionale dei CIM/CSM è quello di assicurare l’assistenza ai pazienti psichiatrici nel territorio, nelle loro case, nei luoghi di svago, nei luoghi di lavoro, nelle scuole, ecc. Senza un concreto impegno in attività di assistenza domiciliare, da svolgere all’esterno della sede del CSM, nel territorio dove i pazienti vivono, si ritorna inevitabilmente all’istituzionalizzazione, alla creazione di luoghi speciali e separati ove le persone con disturbi mentali trascorrono la loro intera esistenza; si ricrea l’apartheid psichiatrico, tipico delle istituzioni manicomiali del passato ma tuttora attuale anche se le nuove istituzioni si chiamano comunità residenziali o semiresidenziali, centri diurni, laboratori protetti, ecc.
Il paziente si ritrova a girare sempre sulla stessa giostra dell’istituzionalizzazione, magari più sofisticata, più tecnologica, ma sempre dentro il recinto del circuito assistenziale psichiatrico. E a fine giro, quando i tecnici decidono che non è più riabilitabile si ritrova in un altro circuito, quello delle strutture socio-assistenziali, dove costa meno alle ASL, anzi deve pagare lui stesso per poterci restare.
Deriva da qui l’inutilità di una psichiatria, quella pubblica, che si mostra sempre più incapace di svolgere il proprio mandato istituzionale, incapace di assicurare ai pazienti psichiatrici una dignitosa esistenza nel loro domicilio, riducendo il ricorso alla ospedalizzazione e alla istituzionalizzazione prolungata. Una psichiatria sempre più autoreferenziale e parassitaria, che ha dei costi sempre maggiori per un’assistenza sempre peggiore. Una sorta di moloch che fagocita persone ed espelle relitti umani.
1La legge che istituiva i Servizi di Igiene Mentale Provinciali, la Legge Mariotti, è del 1968, ma è solo nel 1975 che il Consorzio OPIS istituisce il SIM della provincia di Lecce.
2CSVS: Visti da noi . Lo sguardo del volontariato sui bisogni del territorio. Redazione Volontariato Salento, 2011.
Abbiamo visto nel post precedente come le critiche ai concetti di demenza precoce e schizofrenia siano state portate da illustri studiosi sin dalla nascita di essi. Vediamo di approfondire.
La prima questione è quella di stabilire se sia legittima sul piano scientifico l’unificazione sotto un’unica ‘malattia’ di condizioni comportamentali descritte separatamente.
Collochiamoci mentalmente in quell’epoca. Siamo nella seconda metà del 1800, i medici che lavorano negli ospedali psichiatrici assistono i soggetti che vi sono rinchiusi cercando di alleviare le loro sofferenze e ricorrendo a metodi terapeutici non proprio ortodossi ma comunque confacenti a quelle che erano le concezioni mediche correnti.
Alcuni di questi medici provavano a dare un nome alle alterazioni comportamentali che osservavano, di solito utilizzando una terminologia derivata dal latino classico, con una certa analogia con le scienze naturali che già dal 1700 avevano denominato e classificato molti fenomeni naturali.
Tentativi di classificazione delle alterazioni comportamentali erano stati fatti già nel 1700 da alcuni naturalisti, ma senza molta fortuna; sul modello delle scienze naturali venne applicata alle malattie la medesima tassonomia di classe-ordine-genere.
Nella classificazione di Boissier de Sauvage, il più grande medico del 1700, soprannominato l’Ippocrate del 1700, direttore della facoltà medica della prestigiosa università di Montpellier, i disturbi mentali erano riuniti nella classe VIII che comprendeva 4 ordini e 23 generi di malattia.
Anche Linneo propose una sua classificazione dei disturbi mentali, raggruppati nella classe V, suddivisa in tre ordini: disturbi ideali (della sfera intellettiva), disturbi immaginari (dell’attività sensoriale) e disturbi patetici (della vita emotiva).
Nel 1800 alcuni medici cominciarono a dare un nome alla alterazioni comportamentali che osservano negli ospedali psichiatrici. Nel 1863 Kahlbaum descrisse la vesania tipica (prevalenza di convinzioni deliranti), nel 1871 Hecker descrisse l’hebefrenia (malattia della mente giovane: Ebe è la dea greca simbolo della giovinezza) e nel 1874 ancora Kahlbaum descrisse una terza malattia che chiamò catatonia (prevalenza di disturbi del comportamento motorio). La questione di analizzare se tali entità abbiano le caratteristiche delle malattie sarà affrontata nel prossimo post.
L’operazione compiuta da Kraepelin è stata quella di unificare queste tre ‘malattie’ in una nuova entità che lui ha chiamato dementia praecox, o demenza precoce. Qual è stato il criterio unificante identificato da Kraepelin? La comune evoluzione, a suo giudizio, in una sorta di demenza che si manifestava in una età precoce rispetto a quella dei soggetti anziani.
Di fronte alle critiche alla sua teoria Kraepelin fu costretto ad ammettere che il cosiddetto esito in demenza di queste tre condizioni non solo non era obbligatorio (non tutte evolvevano in demenza) me che addirittura non era nemmeno il più frequente (la maggioranza di queste condizioni non evolveva mai in demenza, come aveva già dimostrato il Prof. Parant nella sua relazione al congresso del 1904 – ved. post precedente).
Ma ormai questa teoria unificante aveva preso piede, era comoda per gli psichiatri dell’epoca e nonostante le evidenze contrarie venne mantenuta e rafforzata; un po’ come la teoria eliocentrica che venne mantenuta per duemila anni, fino a Copernico che la smentì.
Dopo qualche anno giunse Bleuler, con la parola schizofrenia che ha affascinato letteralmente generazioni di psichiatri, e così ci ritroviamo ancora con questo totem anacronistico.
Un autentico gioco di prestigio, quello compiuto da Bleuler; sostanzialmente egli riconobbe che il criterio di Kraepelin dell’evoluzione in demenza non reggeva alle critiche e pensò di mantenere l’unitarietà di quelle condizioni utilizzando come criterio unificante non più l’evoluzione in demenza ma la dissociazione delle funzioni psichiche tra loro.
Logica vuole che se io costruisco un insieme (demenza precoce) in base a un criterio unificante che poi si rivela infondato non posso mantenere in piedi lo stesso insieme solo cambiandogli nome (schizofrenia) e dicendo che adesso il criterio unificante non è più quello di prima ma un altro di mia invenzione.
Nella prima metà del 1900 uno dei più grandi psichiatri in assoluto della storia della psichiatria, Jaspers affermò categoricamente che “un esito uguale non è una prova per l’identità delle malattie”. Jaspers ci dà una grande lezione di clinica affermando che se due o più malattie hanno un esito uguale questo non significa che siano malattie uguali.
Da questa affermazione di Jaspers viene l’esempio che ho fatto nel mio articolo: molte malattie del fegato (epatiti virali, epatopatia alcolica, epatopatia biliare, ecc.) hanno in comune l’esito in cirrosi epatica. Ma la medicina non unifica queste malattie in base al comune esito, non le cura nello stesso modo, non le considera originate dalla stessa causa.
A mio modesto parere continuando a parlare di schizofrenia siamo davvero fuori dalla metodologia clinica, dalla medicina delle evidenze scientifiche.
Per citare autori recenti, il grado di attendibilità della psichiatria quando formula la diagnosi di schizofrenia è lo stesso dell’astrologia che in raggruppamento di 3-4 stelle ci vede una costellazione.
REFERENZE BIBLIOGRAFICHE
Japspers K: Psicopatologia generale. Il Pensiero Scientifico Editore, 2000.
Poland J: Bias and Schizophrenia, in Caplan: Bias in psychiatric diagnosis, Jason Aronson 2004.
La parola schizofrenia, pur costruita con due termini derivati dal greco antico, ‘schizo’ che significa diviso, scisso, e ‘frenia’ che significa mente, anima, è in realtà un termine molto più recente; la sua nascita risale al 1911 e si deve a uno psichiatra svizzero, Eugene Bleuler.
Il Dr Beluler, direttore di una clinica psichiatrica universitaria a Zurigo, in realtà non ha scoperto proprio nulla, si è solo limitato a cambiare nome a una ‘malattia’ identificata da uno psichiatra tedesco, Emile Kraepelin, docente di psichiatria all’Università di Heidelberg e poi a Monaco di Baviera, e da lui chiamata demenza precoce.
Ma anche l’illustre Kraepelin non è che abbia quei grandi meriti che la psichiatria gli riconosce; si è limitato a unificare, a suo giudizio, delle condizioni cliniche e comportamentali già descritte da altri medici prima di lui.
Si aprono quindi due importanti questioni:
a) da un lato quella di valutare la legittimità, sul piano scientifico, di unificare delle condizioni che altri hanno descritto singolarmente;
b) dall’altro quella di valutare se tali condizioni avessero a loro volta caratteristiche di malattia.
Di fatto c’è che sia la diagnosi di schizofrenia (Bleuler) sia quella di demenza precoce (Kraepelin) incontrarono all’epoca, siamo tra la seconda metà del 1800 e i primi anni del 1900, delle critiche di non poco conto.
Una prima critica è quella del Dr Victor Parant, Direttore della Maison de Santé di Tolosa. Nell’agosto del 1904 al Congrés des aliénistes et neurologistes il Dr Parant nella sua relazione cita una casistica degli ultimi dieci anni del suo lavoro affermando che la denominazione di demenza precoce poteva applicarsi al 4-25% dei casi e non alla totalità del campione studiato.
Egli scrive:
On veut donner ce nom à une sorte d’entité englobant des états très diverses et dont le disparate est si grand que, sans la perte des facultés mentales, on ne voi pas quels rapports ils ont les uns avec les autres, e sur ce point la faiblesse de la doctrine est vraiment extrème.
E cioè:
Si vuol dare questo nome a una sorta di entità inglobante stati molto diversi e nei quali la disparità è così grande che, senza la perdita delle facoltà mentali, non si vede quali rapporti abbiano gli uni con gli altri, e su questo punto la debolezza dottrinale è davvero estrema.
Aggiungendo alla fine della sua relazione:
Les conception récentes, présentées sous le nom de démence précoce, son purement artificielles, elles ne reposent que sur des affirmations sans preuves qui ne justifient ni le séméiologie ni l’anatomie pathologique.
Ovvero:
Le concezioni recenti, presentate sotto il nome di demenza precoce, sono puramente artificiali, esse non poggiano che su affermazioni senza prove che non sono giustificate né dalla semeiologia né dall’anatomia patologica.
Anche successivamente sono state espresse critiche verso questo concetto che due psichiatri di una clinica di Ginevra, il Dr De Morcier e il Dr Morel, hanno definito come ‘malattia fittizia’.
Ma nonostante queste critiche il concetto di schizofrenia come malattia portante della psichiatria si è imposto e domina tuttora il panorama psichiatrico.
Scrivono Rossi Monti e Stanghellini, a proposito della schizofrenia:
“Questa creatura, forse una vera e propria chimera mitologica, con la quale la psichiatria del XX secolo ha dovuto e continua a fare i conti, si è in seguito rivelata il frutto di un parto quantomeno distocico e di un maternage perverso che ebbero luogo nella gelida penombra del claustrum manicomiale”.
Mario Rossi Monti è Ordinario di Psicologia clinica all’Università di Urbino; Giovanni Stanghellini è docente di Psicologia dinamica all’Università di Chieti.
Timothy Crow, una delle massime autorità a livello mondiale nella ricerca sui disturbi mentali, Docente all’Università di Oxford, scrive:
Eliminando [il concetto di schizofrenia] sembra che la struttura portante della psichiatria, come disciplina, corra il rischio di andare in frantumi. E tuttavia l’edificio è costruito sulla sabbia. Oscilla e vibra al vento e, con ogni crepa nella struttura c’è una corsa per puntellarlo, per paura di ciò che potrebbe succedere senza. La prospettiva della psichiatria senza il concetto di schizofrenia è orrenda solo a pensarla.
Ho riportato solo due delle critiche al concetto di schizofrenia, provenienti da psichiatri impegnati in primo piano nella ricerca in salute mentale; la recente quinta edizione del DSM invece riprende il concetto di schizofrenia così come formulato originariamente ai primi del 1900, non tenendo conto delle critiche attuali. Si osserva anzi una regressione, a mio parere, poiché scompare la distinzione nei sottotipi (paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato e residuo) e viene tutto riportato all’univoco concetto di schizofrenia che tutto comprende (e occulta).
Vediamo quindi di analizzare questo concetto fin dalla sua nascita per valutare se questa entità clinica, costruita sostanzialmente a tavolino, avesse sin dalle sue origini, caratteristiche di entità morbosa, di malattia.
REFERENZE BIBLIOGRAFICHE
Rossi Monti M, Stanghellini G, Psicopatologia della Schizofrenia. Prospettive metodologiche e cliniche. Raffaello Cortina Editore Milano,1999.
Crow TJ: La schizofrenia come entità di malattia deve sopravvivere nel terzo millennio?, in Schizofrenia, a cura di Maj M, Sartorius N. WPA Series Evidence and Experience in psychiatry, Ed ital. CIC Edizioni internazionali, 2001.
Lo strumento del blog mi sembra molto più agile del classico sito internet per comunicare con la rete; la mission di questo blog è quella di fornire una corretta informazione su temi di carattere psichiatrico. La facile e intuitiva interattività consentirà di dialogare facilmente con i visitatori.
Per notizie biografiche su di me o per leggere il mio curriculum cliccare sui link relativi; cercherò anche di trasferire sul blog alcuni dei contenuti dei mei siti, che restano online ma che non saranno aggiornati da ora in poi.
Di cosa mi occupo in questo blog? Di quello che so, ovviamente. La psichiatria è una bella disciplina, svolta con competenza e correttezza può essere di molto aiuto a chi soffre; come tutte le cose però, svolta con superficialità, approssimazione, presunzione, può fare molti danni.
Prevedo di aprire una sezione per ciascun disturbo mentale, chiarendo tanta disinformazione che viene fatta intorno ai disturbi mentali e alle classificazione degli stessi; magari qualche argomento potrà risultare noioso, ma purtroppo la psichiatria non è una fiction, è una realtà a volte dramatica, è una disciplina che cerca il più possibile l’oggettività scientifica, l’unica che può essere di aiuto, ricerca che a volte è molto noiosa. La psichiatria, come la natura, non fa salti; il percorso che porta alla eventuale diagnosi e alla eventuale terapia deve sempre essere un percorso rigoroso, scientifico, metodologicamente corretto; solo in questo modo si minimizzano le possibilità di errore.
Come prima cosa mi piacerebbe affrontare un tema cui tengo molto ed è quello di una diagnosi che è, in un certo senso, un pilastro portante della psichiatria e cioè la diagnosi di schizofrenia (diagnosi, non malattia, e la differenza non è da poco).
