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L’INSOSTENIBILE INUTILITÀ DELLA PSICHIATRIA SALENTINA

(e forse dell’intera regione Puglia)

Per lunghi decenni la psichiatria salentina è stata rappresentata da una grossa struttura manicomiale, l’Ospedale Psichiatrico Interprovinciale Salentino (OPIS), che ricoverava i pazienti provenienti dalle tre province salentine; nato nei primi anni del 1900 come Manicomio provinciale di Terra d’Otranto, sulla scorta della legge sui manicomi varata nel 1906, venne istituito dall’allora Provincia di Terra d’Otranto e mantenne la sua unitarietà anche quando, nel 1923, la Provincia di Terra d’Otranto venne smembrata nelle attuali tre Province autonome di Brindisi, Lecce e Taranto.

Risale a quegli anni il primo attacco delle istituzioni politiche locali ai diritti delle persone con disturbi psichici; il manicomio perse allora la sua caratteristica tipologica di Ente pubblico per acquisire il carattere privatistico proprio di un’istituzione che vive di vita propria, sganciata dagli interessi della comunità locale. Il manicomio di Terra d’Otranto si trasformò infatti nel Consorzio OPIS, con un suo Consiglio di amministrazione che non coincideva più con il Consiglio provinciale, espressione della volontà popolare liberamente espressa in elezioni democratiche.

Questo ‘peccato originale’ della psichiatria salentina si è poi riverberato a cascata sugli eventi futuri determinando quell’arretratezza culturale che caratterizza ancor oggi le istituzioni psichiatriche della nostra Provincia.

Il Consorzio OPIS, difatti, cominciò a operare perseguendo i suoi fini istituzionali, certo, ma che non coincidevano più con quelli dell’Istituzione Provincia, dalla quale pur dipendeva; fu così che si addivenne, con notevole ritardo rispetto alla legge istitutiva, alla creazione del Servizio di Igiene Mentale Provinciale (SIM)1; non solo si registrò un ritardo quasi decennale rispetto alla legge ma si verificò il paradosso dei paradossi.

I SIM provinciali, difatti, in tutta Italia venivano istituiti dalle Amminiostrazioni Provinciali, con l’obiettivo di svolgere nel territorio l’assistenza ai pazienti psichiatrici riducendo così il ricorso all’ospedalizzazione indiscriminata, riducendo così la spesa per l’assistenza psichiatrica, o comunque in parte riconvertirla, da spesa meramente manicomiale a spesa anche territoriale; la Provincia di Lecce, che aveva già delegato al Consorzio OPIS l’assistenza psichiatrica ospedaliera, pensò bene di delegarvi anche quella territoriale. Per via di questa delega il SIM provinciale venne istituito dal Consorzio OPIS, e cioè dalla medesima istituzione con la quale il SIM, per mandato istituzionale si poneva in antagonismo.

Tipica situazione edipica, direbbe qualcuno, nella quale un padre (il consorzio OPIS) mette al mondo un figlio (il SIM) destinato, se non proprio a soppiantarlo – i tempi non erano ancora maturi -, perlomeno a ridimensionare il suo ruolo nell’assistenza psichiatrica; e un Edipo non sufficientemente elaborato porta sempre dei danni, come c’insegna certa psicanalisi.

Giungeva in fretta il 1978 con la sua Legge n° 180 e con la successiva Riforma sanitaria che istituiva le Unità Sanitarie Locali (USL); il SIM provinciale venne smembrato nei, dapprima, 10 e poi tredici Centri di igiene mentale (CIM) di ciascuna USL ma per fortuna non perse il patrimonio, sia pur ancora nascente, di cultura ed esperienza accumulato nell’assistenza psichiatrica territoriale.

Nella fase di transizione tra il vecchio modello manicomiale e il nuovo modello territoriale, un grosso impulso alla realizzazione della riforma veniva dalle Amministrazioni provinciali che trovavano le loro convenienze, sia economiche (il modello territoriale ha costi minori rispetto a quello ospedaliero) sia politiche visto che decentrava nel territorio attività e personale sino ad allora concentrato nell’istituzione manicomiale; ma l’Amministrazione provinciale di Lecce aveva delegato, o se si vuole, appaltato, l’assistenza psichiatrica territoriale al Consorzio OPIS, ente pubblico che operava secondo logiche privatistiche.

Il primo direttore del SIM provinciale è stato il compianto prof. Rodolfo Belsanti, Vice-presidente della Lega di Igiene Mentale. Il prof. Belsanti, pur con la drammatica carenza di organico (un solo psichiatra per ciascun CIM) diede notevole impulso alla territorializzazione dell’assistenza psichiatrica e stimolò i CIM alla creazione delle prime strutture intermedie, che in effetti videro la luce negli anni ’80 e accolsero pazienti dimessi dall’ospedale psichiatrico.

Il pensionamento del prof. Belsanti e l’arrivo al SIM, nel frattempo divenuto DSM (Dipartimento di salute mentale) di direttori poco avvezzi all’assistenza territoriale dei pazienti con disturbi mentali ha non solo frenato il processo di territorializzazione ma addirittura provocato, sopratttutto nei tempi più recenti, un’inversione del processo di territorializzazione dell’assistenza psichiatrica.

La carenza di strutture intermedie a gestione diretta del DSM ha portato alla proliferazione di una miriade di comunità residenziali psichiatriche e quindi all’incremento della istituzionalizzazione dei pazienti psichiatrici sino a numeri pre-180.

Di questo processo involutivo ha dato atto il CSV Salento con una sua pubblicazione dal titolo emblematico: “Psichiatria, 180 passi indietro2.

A mero titolo di esempio, il solo CIM di Lecce, rinominato CSM (ma non è certo il cambio del nome che può cambiare la sostanza), nel 2001 contava circa 20 pazienti inseriti in comunità residenziali, nel 2013 è giunto a inserirne circa un centinaio.

Questo incremento si comprenderebbe laddove ci fosse stato un parallelo aumento della frequenza nella popolazione di patologie mentali gravi; ma così non è, tant’è vero che i nuovi casi di schizofrenia si contano ormai col lanternino.

E allora come spiegare tutto questo?

Con il venir meno dell’assistenza psichiatrica nel territorio, ovvero, come si scriveva negli anni ’70, “nel luogo di realtà ove con consuetudine si svolge l’individualità umana normale o malata”.

Compito istituzionale dei CIM/CSM è quello di assicurare l’assistenza ai pazienti psichiatrici nel territorio, nelle loro case, nei luoghi di svago, nei luoghi di lavoro, nelle scuole, ecc. Senza un concreto impegno in attività di assistenza domiciliare, da svolgere all’esterno della sede del CSM, nel territorio dove i pazienti vivono, si ritorna inevitabilmente all’istituzionalizzazione, alla creazione di luoghi speciali e separati ove le persone con disturbi mentali trascorrono la loro intera esistenza; si ricrea l’apartheid psichiatrico, tipico delle istituzioni manicomiali del passato ma tuttora attuale anche se le nuove istituzioni si chiamano comunità residenziali o semiresidenziali, centri diurni, laboratori protetti, ecc.

Il paziente si ritrova a girare sempre sulla stessa giostra dell’istituzionalizzazione, magari più sofisticata, più tecnologica, ma sempre dentro il recinto del circuito assistenziale psichiatrico. E a fine giro, quando i tecnici decidono che non è più riabilitabile si ritrova in un altro circuito, quello delle strutture socio-assistenziali, dove costa meno alle ASL, anzi deve pagare lui stesso per poterci restare.

Deriva da qui l’inutilità di una psichiatria, quella pubblica, che si mostra sempre più incapace di svolgere il proprio mandato istituzionale, incapace di assicurare ai pazienti psichiatrici una dignitosa esistenza nel loro domicilio, riducendo il ricorso alla ospedalizzazione e alla istituzionalizzazione prolungata. Una psichiatria sempre più autoreferenziale e parassitaria, che ha dei costi sempre maggiori per un’assistenza sempre peggiore. Una sorta di moloch che fagocita persone ed espelle relitti umani.

1La legge che istituiva i Servizi di Igiene Mentale Provinciali, la Legge Mariotti, è del 1968, ma è solo nel 1975 che il Consorzio OPIS istituisce il SIM della provincia di Lecce.

2CSVS: Visti da noi . Lo sguardo del volontariato sui bisogni del territorio. Redazione Volontariato Salento, 2011.

SCHIZOFRENIA – III

Abbiamo visto nel post precedente come le critiche ai concetti di demenza precoce e schizofrenia siano state portate da illustri studiosi sin dalla nascita di essi. Vediamo di approfondire.

 La prima questione è quella di stabilire se sia legittima sul piano scientifico l’unificazione sotto un’unica ‘malattia’ di condizioni comportamentali descritte separatamente.

 Collochiamoci mentalmente in quell’epoca. Siamo nella seconda metà del 1800, i medici che lavorano negli ospedali psichiatrici assistono i soggetti che vi sono rinchiusi cercando di alleviare le loro sofferenze e ricorrendo a metodi terapeutici non proprio ortodossi ma comunque confacenti a quelle che erano le concezioni mediche correnti.

 Alcuni di questi medici provavano a dare un nome alle alterazioni comportamentali che osservavano, di solito utilizzando una terminologia derivata dal latino classico, con una certa analogia con le scienze naturali che già dal 1700 avevano denominato e classificato molti fenomeni naturali.

 Tentativi di classificazione delle alterazioni comportamentali erano stati fatti già nel 1700 da alcuni naturalisti, ma senza molta fortuna; sul modello delle scienze naturali venne applicata alle malattie la medesima tassonomia di classe-ordine-genere.

 Nella classificazione di Boissier de Sauvage, il più grande medico del 1700, soprannominato l’Ippocrate del 1700, direttore della facoltà medica della prestigiosa università di Montpellier, i disturbi mentali erano riuniti nella classe VIII che comprendeva 4 ordini e 23 generi di malattia.

 Anche Linneo propose una sua classificazione dei disturbi mentali, raggruppati nella classe V, suddivisa in tre ordini: disturbi ideali (della sfera intellettiva), disturbi immaginari (dell’attività sensoriale) e disturbi patetici (della vita emotiva).

 Nel 1800 alcuni medici cominciarono a dare un nome alla alterazioni comportamentali che osservano negli ospedali psichiatrici. Nel 1863 Kahlbaum descrisse la vesania tipica (prevalenza di convinzioni deliranti), nel 1871 Hecker descrisse l’hebefrenia (malattia della mente giovane: Ebe è la dea greca simbolo della giovinezza) e nel 1874 ancora Kahlbaum descrisse una terza malattia che chiamò catatonia (prevalenza di disturbi del comportamento motorio). La questione di analizzare se tali entità abbiano le caratteristiche delle malattie sarà affrontata nel prossimo post.

 L’operazione compiuta da Kraepelin è stata quella di unificare queste tre ‘malattie’ in una nuova entità che lui ha chiamato dementia praecox, o demenza precoce. Qual è stato il criterio unificante identificato da Kraepelin? La comune evoluzione, a suo giudizio, in una sorta di demenza che si manifestava in una età precoce rispetto a quella dei soggetti anziani.

 Di fronte alle critiche alla sua teoria Kraepelin fu costretto ad ammettere che il cosiddetto esito in demenza di queste tre condizioni non solo non era obbligatorio (non tutte evolvevano in demenza) me che addirittura non era nemmeno il più frequente (la maggioranza di queste condizioni non evolveva mai in demenza, come aveva già dimostrato il Prof. Parant nella sua relazione al congresso del 1904 – ved. post precedente).

 Ma ormai questa teoria unificante aveva preso piede, era comoda per gli psichiatri dell’epoca e nonostante le evidenze contrarie venne mantenuta e rafforzata; un po’ come la teoria eliocentrica che venne mantenuta per duemila anni, fino a Copernico che la smentì.

 Dopo qualche anno giunse Bleuler, con la parola schizofrenia che ha affascinato letteralmente generazioni di psichiatri, e così ci ritroviamo ancora con questo totem anacronistico.

 Un autentico gioco di prestigio, quello compiuto da Bleuler; sostanzialmente egli riconobbe che il criterio di Kraepelin dell’evoluzione in demenza non reggeva alle critiche e pensò di mantenere l’unitarietà di quelle condizioni utilizzando come criterio unificante non più l’evoluzione in demenza ma la dissociazione delle funzioni psichiche tra loro.

 Logica vuole che se io costruisco un insieme (demenza precoce) in base a un criterio unificante che poi si rivela infondato non posso mantenere in piedi lo stesso insieme solo cambiandogli nome (schizofrenia) e dicendo che adesso il criterio unificante non è più quello di prima ma un altro di mia invenzione.

Nella prima metà del 1900 uno dei più grandi psichiatri in assoluto della storia della psichiatria, Jaspers affermò categoricamente che “un esito uguale non è una prova per l’identità delle malattie”. Jaspers ci dà una grande lezione di clinica affermando che se due o più malattie hanno un esito uguale questo non significa che siano malattie uguali.

Da questa affermazione di Jaspers viene l’esempio che ho fatto nel mio articolo: molte malattie del fegato (epatiti virali, epatopatia alcolica, epatopatia biliare, ecc.) hanno in comune l’esito in cirrosi epatica. Ma la medicina non unifica queste malattie in base al comune esito, non le cura nello stesso modo, non le considera originate dalla stessa causa.

 A mio modesto parere continuando a parlare di schizofrenia siamo davvero fuori dalla metodologia clinica, dalla medicina delle evidenze scientifiche.

Per citare autori recenti, il grado di attendibilità della psichiatria quando formula la diagnosi di schizofrenia è lo stesso dell’astrologia che in raggruppamento di 3-4 stelle ci vede una costellazione.

REFERENZE BIBLIOGRAFICHE

 Japspers K: Psicopatologia generale. Il Pensiero Scientifico Editore, 2000.

 Poland J: Bias and Schizophrenia, in Caplan: Bias in psychiatric diagnosis, Jason Aronson 2004.

SCHIZOFRENIA – I

cheers_to_schizofreniaScrivono Rossi Monti e Stanghellini, a proposito della schizofrenia:

Questa creatura, forse una vera e propria chimera mitologica, con la quale la psichiatria del XX secolo ha dovuto e continua a fare i conti, si è in seguito rivelata il frutto di un parto quantomeno distocico e di un maternage perverso che ebbero luogo nella gelida penombra del claustrum manicomiale”.

 Mario Rossi Monti è Ordinario di Psicologia clinica all’Università di Urbino; Giovanni Stanghellini è docente di Psicologia dinamica all’Università di Chieti.

 Timothy Crow, una delle massime autorità a livello mondiale nella ricerca sui disturbi mentali, Docente all’Università di Oxford, scrive:

 Eliminando [il concetto di schizofrenia] sembra che la struttura portante della psichiatria, come disciplina, corra il rischio di andare in frantumi. E tuttavia l’edificio è costruito sulla sabbia. Oscilla e vibra al vento e, con ogni crepa nella struttura c’è una corsa per puntellarlo, per paura di ciò che potrebbe succedere senza. La prospettiva della psichiatria senza il concetto di schizofrenia è orrenda solo a pensarla.

 Ho riportato solo due delle critiche al concetto di schizofrenia, provenienti da psichiatri impegnati in primo piano nella ricerca in salute mentale; la recente quinta edizione del DSM invece riprende il concetto di schizofrenia così come formulato originariamente ai primi del 1900, non tenendo conto delle critiche attuali. Si osserva anzi una regressione, a mio parere, poiché scompare la distinzione nei sottotipi (paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato e residuo) e viene tutto riportato all’univoco concetto di schizofrenia che tutto comprende (e occulta).

 Vediamo quindi di analizzare questo concetto fin dalla sua nascita per valutare se questa entità clinica, costruita sostanzialmente a tavolino, avesse sin dalle sue origini, caratteristiche di entità morbosa, di malattia.

 

REFERENZE BIBLIOGRAFICHE

Rossi Monti M, Stanghellini G, Psicopatologia della Schizofrenia. Prospettive metodologiche e cliniche. Raffaello Cortina Editore Milano,1999.

Crow TJ: La schizofrenia come entità di malattia deve sopravvivere nel terzo millennio?, in Schizofrenia, a cura di Maj M, Sartorius N. WPA Series Evidence and Experience in psychiatry, Ed ital. CIC Edizioni internazionali, 2001.

 

CREDITS

L’immagine è a questo indirizzo:
http://julijajan.deviantart.com/art/Cheers-to-schizofrenia-301246612

PRESENTAZIONE

Lo strumento del blog mi sembra molto più agile del classico sito internet per comunicare con la rete; la mission di questo blog è quella di fornire una corretta informazione su temi di carattere psichiatrico. La facile e intuitiva interattività consentirà di dialogare facilmente con i visitatori.

Per notizie biografiche su di me o per leggere il mio curriculum cliccare sui link relativi; cercherò anche di trasferire sul blog alcuni dei contenuti dei mei siti, che restano online ma che non saranno aggiornati da ora in poi.

Di cosa mi occupo in questo blog? Di quello che so, ovviamente. La psichiatria è una bella disciplina, svolta con competenza e correttezza può essere di molto aiuto a chi soffre; come tutte le cose però, svolta con superficialità, approssimazione, presunzione, può fare molti danni.

Prevedo di aprire una sezione per ciascun disturbo mentale, chiarendo tanta disinformazione che viene fatta intorno ai disturbi mentali e alle classificazione degli stessi; magari qualche argomento potrà risultare noioso, ma purtroppo la psichiatria non è una fiction, è una realtà a volte dramatica, è una disciplina che cerca il più possibile l’oggettività scientifica, l’unica che può essere di aiuto, ricerca che a volte è molto noiosa. La psichiatria, come la natura, non fa salti; il percorso che porta alla eventuale diagnosi e alla eventuale terapia deve sempre essere un percorso rigoroso, scientifico, metodologicamente corretto; solo in questo modo si minimizzano le possibilità di errore.

Come prima cosa mi piacerebbe affrontare un tema cui tengo molto ed è quello di una diagnosi che è, in un certo senso, un pilastro portante della psichiatria e cioè la diagnosi di schizofrenia (diagnosi, non malattia, e la differenza non è da poco).